谭红艳 TAN Hongyan

张 健2 ZHANG Jian

刘君凤3 LIU Junfeng

计学文1 JI Xuewen

张烜赫1 ZHANG Xuanhe

吴佳芮1 WU Jiarui

宋 博1 SONG Bo

2.佳木斯大学附属第一医院MR室 黑龙江佳木斯 154002

3.佳木斯市中心医院CT室 黑龙江佳木斯154002

低血糖脑病（hypoglycemic encephalopathy, HE）是昏迷的重要原因之一，可以由可逆阶段迅速进展为不可逆损伤。目前国内新生儿HE报道较多，但成人HE影像研究报道相对较少。然而在临床工作中，由于对成人HE认识不足，成人低血糖昏迷常误诊为急性脑血管病，及早诊治HE至关重要，延误治疗可能会危及患者生命[1]。本研究拟采用MR扩散加权成像（DWI）评价HE患者恢复血糖前后胼胝体压部DWI高信号区表观扩散系数（ADC）的变化，探讨本病DWI征象的可逆性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2010-02～2013-06佳木斯大学附属第一医院及佳木斯中心医院收治的35例HE患者，均符合HE的临床诊断标准[2]。纳入标准：①就诊时血糖男性＜2.78 mmol/L，女性＜2.50 mmol/L；②临床出现头晕、恶心、呕吐、肢体障碍、精神症状，癫痫发作、意识模糊、嗜睡、深昏迷等神经系统症状[2]，由主治医师以上神经科医师拟诊为HE。排除MRI或临床诊断为胼胝体变性、脑肿瘤、脑炎、药物中毒、慢性肝病、外伤、脑梗死、多发硬化等导致胼胝体压部病变及伴有严重原发疾病者。其中男20例，女15例；年龄25～73岁，平均（56±2）岁；35例HE患者均因用降糖药过量、不规律及用药-用餐时间不规律引起，其中降糖药过量13例，22例因饮食下降而降糖药未减量导致；临床表现：35例均出现不同程度的神经系统症状，22例以昏迷就诊，5例出现精神症状、癫痫发作，2例失语，8例出现肢体运动障碍。入院时血糖0～2.7 mmol/L，其中5例患者入院检测血糖值为0 mmol/L。

1.2 仪器与方法

1.2.1 血糖监测 ①记录患者发病至就诊时间，检测首次就诊时全血血糖水平。②以50%葡萄糖40～100 ml静脉推注，然后以10%葡萄糖500 ml静脉滴注，直至患者恢复意识或血糖恢复正常，并视病情给予脱水降低颅内压、脑保护、营养支持、抗感染和高压氧治疗。③治疗后1 h，连续每隔1 h行毛细血管血微量法连续监测血糖水平，直至患者临床症状恢复至发病前的状态。

1.2.2 MRI检 查 采 用GE 3.0T HDX、Siemens 1.5T MRI仪，分别行T1WI、T2WI脂肪抑制及DWI序列扫描 。扫描参数：T1WI：TR 300 ms，TE 9.1 ms；T2WI：TR 4000 ms，TE 97 ms；DWI TR 3700 ms，TE 100 ms，b值取0、1000 s/mm2；矢 状 位 T2WI TR 4400 ms，TE 107 ms。 层 厚4.0 mm，层间距1.0 mm，视野240 mm×220 mm，矩阵256×224，带宽12.60 Hz，激励次数2。所有患者分别于首诊时及血糖水平正常2次以上行MRI检查，参数相同。

1.3 图像后处理 选择病灶DWI高信号层面的ADC图，为避免部分容积效应，参照DWI图像选取病灶最大层面进行测量，设置圆形或类圆形感兴趣区（ROI），面积为0.16 cm2，测量病灶中心区（ADC中心）ADC值及血糖恢复后相应区域的ADC值，以同层面正常白质区作为对照，每个ROI中心区及对照区ADC值测量3次并取平均值，由2名从事MR诊断5年以上的医师在诊断明确的情况下共同测量，记录相应区域的ADC值。如治疗后DWI高信号消失，则测量治疗前相应部位的ADC值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0软件，病灶DWI高信号区及对照区ADC值比较采用成组t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血糖监测 35例患者低血糖持续时间＜24 h，恢复时间4～72 h。5例患者入院血糖 0 mmol/L，及时治疗数天内所有患者临床症状均恢复，血糖水平恢复至正常或发病前的血糖值。

2.2 DWI特征 DWI显示所有病灶均位于胼胝体压部中线处，无偏一侧，面积局限、未累及胼胝体全部；胼胝体压部中线处DWI高信号病灶（图1C、图2C、图3A）ADC值明显降低（图2D、图3B），T2WI呈等信号或稍高信号（图1A、图2A），T1WI呈等信号或稍低信号（图1B、图2B）；血糖恢复正常后胼胝体压部病灶DWI高信号消失、发生可逆性改变（图1D、图3C），ADC值恢复正常，与对照区ADC值无差异（图3D）。

2.3 血糖恢复前后ADC值的变化 首诊MRI显示胼胝体压部局限性DWI高信号区平均ADC值为（0.28±0.06）×10-3mm2/s，显著低于对照区的（0.88±0.13）×10-3mm2/s，差异有统计学意义（P＜0.05），ADC值平均降低（67.05±7.40）%。治疗后病灶区DWI高信号消失，病灶区ADC值与对照区无差异。

3 讨论

HE患者既往常合并糖尿病、脑血管疾病，并以昏迷就诊，临床医师常规为排除急性脑出血而行CT检查，但头颅CT对HE无特异性表现，故诊断价值不大[2]。此外，HE患者因昏迷而不能主诉病情，常导致临床误诊、延误有效治疗，造成不可逆的损伤、甚至死亡[2]。因此，HE的恢复主要在于早期诊断，MRI在诊断HE方面尤为重要，尤其是DWI序列[3]。国内对新生儿HE相关研究较多，但成人HE影像资料不多，我国东北地区为糖尿病及脑血管病的易发区，因此对本病的早期诊断及鉴别更显重要。连立飞等[4]对HE患者进行MRI检查，发现HE病变有很强的区域选择性，主要侵犯大脑皮层、海马、基底节、胼胝体压部及皮层下白质，而且胼胝体压部受损者预后较好，而大脑皮层受损者预后较差。近年随着临床对HE诊断及认识的提高，MRI检查少见侵犯基底节、大脑皮层等较重的患者及胼胝体压部受损者相对多见，且预后良好。

图1 女，64岁，低血糖脑病。入院血糖1.1 mmol/L，T2WI呈略高信号（A），T1WI呈等信号（B），DWI高信号（C）于血糖恢复正常 43 h 后消失（D），就诊时高信号区ADC值为0.28×10-3 mm2/s，血糖恢复后ADC值为0.84×10-3 mm2/s

图2 女，36岁，低血糖脑病。入院血糖0.8 mmol/L，T2WI（A）及T1WI均呈略长信号（B），DWI呈高信号（C），测量ADC值（D）为0.23×10-3 mm2/s，血糖恢复后ADC值为0.70×10-3 mm2/s

可逆性胼胝体压部病变的病理生理机制是细胞毒性水肿[5]，而MRI技术尤其是DWI和ADC图在诊断细胞毒性水肿方面非常有效，DWI信号增高、ADC值减低，提示自由水的运动受限[6]，在MRI上表现为DWI高信号和低ADC值。连立飞等[2]采用波谱技术对HE患者进行诊断及预后判断；而本组HE患者首诊时大部分症状不一，大多数以昏迷就诊，病灶区DWI高信号的ADC值及差值测量可以更早地发现低血糖脑损害，并准确地判断病灶的转归，该方法简单、迅速、实用价值大。

HE的临床表现可因病因、血糖下降程度和速度、个体反应和耐受性不同而表现为多样化[7]。本组病例中，患者入院时血糖水平差别大（0～2.7 mmol/L），发现时间早晚不一，昏迷就诊患者均为晚餐进食少、降糖药过量而夜晚发生急性持续性低血糖所致；因用药-用餐时间不规律且白天发作低血糖患者临床常以反复发作为特点，出现不同程度的精神症状或癫痫发作。因此，糖尿病患者出现言行异常或昏迷，均需警惕HE的发生。本组HE患者的DWI高信号可逆性特点为均局限于胼胝体压部中线处，无其他部位受累；病灶区ADC值明显低于对照区，在血糖恢复阶段DWI高信号降低而ADC值升高，通过ADC值的演变过程也可以预测患者的预后。Kim等[8]研究发现，DWI序列在一定程度上有助于判断预后，胼胝体压部受损患者预后相对较好。本研究发现，患者低血糖持续时间＜24 h，即使血糖水平为0，如能得到及时诊治，均可能发生完全可逆性改变，即HE的可逆性改变与低血糖持续时间密切相关。然而低血糖持续时间取决于低血糖水平及治疗效果，如血糖水平低、患者得不到及时治疗，将延长持续时间，加大不可逆损伤的风险。

HE是由于人体血糖过低引起的急性脑功能障碍，其脑部症状可因发病时间的长短及血糖降低的程度不同而表现各异。此外，脑组织细胞与其他组织细胞不同，其本身无糖原贮备，其能量来源完全依靠血糖。正常血糖水平足够脑组织代谢所需，并有一定的缓冲能力，当动脉血中葡萄糖快速下降时，脑组织的耗氧量也减低，当达到一定水平时则MRI表现发生异常改变[9]。轻度HE表现为短暂局限于胼胝体压部的高信号，大脑的不同区域对低血糖的耐受性或易损性差别较大。胼胝体压部的髓鞘中水含量较周围组织多，其调节水、电解质失衡的自身保护机制可能不足，因此可能更容易发生细胞毒性水肿[10]。

临床上，胼胝体变性、药物中毒、慢性肝硬化、低钠、外伤、脑梗死、MS、肿瘤侵犯等均可以表现为胼胝体压部DWI高信号，因此需要结合患者的临床资料、病灶是否符合血管分布区等特点进行诊断，但在胼胝体压部可逆性病变的鉴别诊断中，低血糖是重要的影响因素[11]。

本研究的局限性在于未纳入HE不可逆损伤患者及伴有严重原发疾病的患者，由于此类患者病情危重、不宜反复进行MRI检查，临床病例数相对较少，有待今后积累病例进一步总结研究。

总之，胼胝体压部是HE可逆性损伤的最好发部位，病灶DWI高信号区ADC值变化可以准确地评价HE损伤是否可逆，对临床治疗及预后判断具有重要指导意义。临床上应该教育患者及家属认识到低血糖的危害性，提高监测血糖的主动性，特别是饮食紊乱、更换降糖药、发热、腹泻时应及时监测血糖水平，从而避免发生成人HE不可逆损伤。

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