吴杰+曾海燕

[摘要] 目的 探讨孕妇在不同妊娠时期的血浆D-二聚体及凝血四项的变化规律，分析监测D-二聚体及凝血四项的变化的临床意义。 方法 选取我院妇产科自2012年10月～2013年10月定时进行常规体检的孕妇260例，按照孕期阶段分别于妊娠早期、妊娠中期、妊娠后期、临产前进行血浆D-二聚体以及凝血四项的检测，并对所得结果用统计学软件进行分析。结果 D-二聚体（D-Dimer）在孕妇整个妊娠过程中呈进行性升高（P<0.05）；凝血酶原时间（PT）在妊娠早期、妊娠中期、妊娠后期过程中呈进行性缩短（P<0.05），妊娠后期至临产期之间PT的变化无统计学意义（P>0.05）；凝血酶时间（TT）在孕妇妊娠整个过程中的变化无统计学意义（P>0.05）；活化部分凝血活酶时间（APTT）在孕妇妊娠过程中呈逐渐缩短趋势，在妊娠早期至妊娠中期有明显的缩短趋势（P<0.01），妊娠中期至妊娠后期之间变化无统计学意义（P>0.05），妊娠后期至临产期阶段明显缩短（P<0.05）；纤维蛋白原含量（FIB）在妊娠早期至妊娠中期明显增高（P<0.01），妊娠中期到妊娠后期之间变化无统计学意义（P>0.05），妊娠后期至临产期阶段急剧升高（P<0.01）。 结论 对孕妇妊娠过程中血浆D-二聚体和凝血四项指标的变化进行动态监测，有助于预防分娩过程中和产后的异常出血，弥漫性血管内凝血以及动静脉血栓疾病等分娩并发症，有重要的临床指导意义。

[关键词] 妊娠阶段；D-二聚体；凝血四项；产后出血

[中图分类号] R446.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）19-103-04

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院妇产科自2012年10月～2013年10月定时进行常规体检的孕妇260例，年龄22～38岁，平均（27.6±3.3）岁，其中怀孕1～3次孕妇192例（73.84%），3次以上68例（26.15%），初产妇202例（77.69%），经产妇58例（22.31%），所有孕妇既往无高血压、糖尿病、肝肾功能异常及血液病史，近期无止凝血药物使用或放射线接触。

1.2 方法

所有孕妇分别于妊娠早期（妊娠10～15周）、妊娠中期（妊娠20～25 周）、妊娠后期（妊娠30～35周）和临产期（妊娠37～42周）时进行血清D-二聚体和凝血四项检查。

检查方式：所有孕妇晨起空腹抽取静脉血1.8mL于1∶9枸橼酸钠（109mmol/L，3.2%）真空抗凝管，3000r/min进行离心，10min后分离血浆，4h内完成检测。

1.3 仪器和方法

D-二聚体检测和凝血四项检测均采用美国贝克曼ACL TOP700全自动凝血分析仪进行检测。检测方法： D-二聚体采用免疫学测定（乳胶颗料法），凝血四项采用凝固（浊度）法。

1.4 统计学方法

收集患者相关指标数据，采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用（），多组间比较采用方差分析，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有孕妇均按时完成检查，期间无孕妇因其他疾病影响检测结果。各项检测结果见表1。

2.1 D-二聚体

D-Dimer在孕妇整个妊娠过程中呈进行性升高，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 凝血酶原时间

PT在妊娠早期、妊娠中期和妊娠后期过程中呈进行性缩短（P<0.05），妊娠后期至临产期之间孕妇凝血酶原时间缩短幅度放缓，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 活化部分凝血活酶时间

APTT在孕妇妊娠过程中呈逐渐缩短趋势，特别是在妊娠早期至妊娠中期阶段的缩短趋势明显，差异有统计学意义（P<0.01），妊娠中期至妊娠后期之间变化不明显，差异无统计学意义（P>0.05），妊娠后期至临产期阶段再次明显缩短（P<0.05）。

2.4 凝血酶时间

TT在孕妇妊娠整个过程中的变化无统计学意义（P>0.05）。

2.5 纤维蛋白原含量

FIB在妊娠早期至妊娠中期明显增高（P<0.01），妊娠中期到妊娠后期之间变化无统计学意义（P>0.05），妊娠后期至临产期阶段急剧升高（P<0.01）。

3 讨论

人体正常的止血和凝血过程是依靠凝血系统和纤溶系统的动态平衡来完成的，血液凝固成血栓和血栓溶解是一系列因子之间相互作用、逐级放大的瀑式反应，在体内，除了钙离子，绝大多数的凝血因子均是由可调控的中小蛋白质组成的，在正常的情况下均以不具有活性的状态存在于血液中，当有内源性或外源性刺激发生时，凝血酶原被激活，从而产生凝血作用，凝血过程和纤溶过程都是身体内保护性的生理过程，是保证血液流通，防止出血、渗血的必要条件[4]。

在妊娠期的妇女其身体为了适应妊娠过程和分娩的需求，维持胎儿的血供和胎盘的结构功能完整性，产后胎盘剥离面迅速形成微血栓从而减少出血等，凝血系统和纤溶系统会随着身体状态的变化和需求来产生一系列的应答。随着妊娠时间的不断增加，孕妇血液中的一系列凝血因子如Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等的含量和活性会不断增加，因此孕妇血液通常呈高凝状态，与此同时，纤溶系统为了平衡凝血系统的改变，血液中纤维蛋白原的含量也会相应的增加，从而使得凝血系统和纤溶系统重新建立新的平衡点[5]。在妊娠整个过程中，孕妇凝血系统和纤溶系统的变化是生理性的保护机制，同时这种保护机制也会增加相应的并发症风险。以往的研究资料表明，妊娠中后期纤维蛋白原的含量比正常状态下增加60%以上，凝血因子的剧增和活跃使孕妇发生动静脉栓塞的风险增加了5倍，如果一旦发生羊水栓塞等情况，更会迅速使循环系统进入高凝状态，形成大量血栓，造成生命危险[6]。endprint

凝血系统和纤溶系统的动态改变可以反映在一些血清学的检测指标上。其中D-二聚体及凝血四项最为敏感[7]。D-二聚体是血液中凝聚的交联纤维蛋白在纤溶系统的纤溶酶的水解后产生的特异性降解产物，是机体发生继发性纤溶过程的重要依据，其动态增高可以明确反映机体内有血栓形成和相继溶解的过程发生[8-10]。

从本次回顾性研究中可以发现，随着孕妇胎龄的增加，血浆中D-二聚体的含量同时呈进行性增加，差异具有统计学意义，这可能是因为在妊娠的过程中，胎盘附着面和胎儿不断产生的滋养细胞和小的碎片组织等物质可以少量进入循环系统，在流经微小动静脉时激活凝血系统，从而产生微小血管内的凝血反应形成小血栓，同时，继发性的纤溶反应同时被激活从而清除血管内血栓，因此血清内D-二聚体含量呈进行性的增加。正常妊娠妇女的胎盘表面即是一个发生血栓和溶解的动态平衡过程的场所，孕妇体内的D-二聚体含量逐渐增加可以提示血液的高凝状态的存在，同时也可以明确继发性纤溶反应的情况，因此，动态监测D-二聚体的含量就显得非常有意义。

凝血四项是在临床上用来检查血凝功能的常用指标， PT主要反映了外源性凝血系统的变化，可以反映凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ以及Ⅹ的变化。本次研究数据表明，PT在妊娠早期、中期、后期均进行性缩短，这可能因为孕妇凝血和纤溶过程活跃，血浆中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的应答性增加和组织因子的过表达相关。APTT 可以敏感的反映内源性凝血系统的变化，用于对凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ的检测 [11]。通过本次调查实验可以得知，APTT 在妊娠早期到中期缩短显著，孕中期至孕晚期无显著性变化，孕晚期至临产期又进一步缩短，表明内源性凝血功能在妊娠中晚期改变不明显，主要作用于早期临产期。TT的测定可以反映内源性和外源性凝血反应的共同途径中纤维蛋白原激活为纤维蛋白的转变中是否存在非正常的抗凝过程，本次统计数据中，所有孕妇的TT在妊娠过程的各个阶段无明显变化，说明在妊娠期间虽然纤溶蛋白原大量激活，同时凝血系统相应的激活，两者之间可以重新平衡。FIB 是一种肝脏合成的糖蛋白，凝血反应中水解形成纤维蛋白原，是内源性和外源性凝血通路的共同通道[12]。

本次实验中，孕妇在妊娠早期、中期和后期直到临产期，孕妇FIB水平呈不断升高趋势，其中妊娠早期和妊娠中期升高明显，妊娠中期和妊娠后期差异不大，妊娠后期至临产期又有显著升高，数据表明在妊娠期过程中，孕妇的红细胞和血小板聚集能力不断增加，血液保持高粘、高凝状态，增强止血功能；尤其是在妊娠后期到临产期这一阶段，为了应对可能的产后出血，孕妇FIB含量急剧上升，这可以使FIB充分沉积于产后胎盘上，从而减少出血。

总之，孕妇在妊娠阶段凝血和纤溶功能相应的改变可以减少产后出血，但相应的也会增加孕妇发生血栓栓塞等并发症的风险，所以有必要进行动态监测孕妇血浆D-二聚体和凝血四项，充分了解其变化情况，从而预防产后大血、DIC及血栓栓塞性疾病等并发症，具有重要临床价值，值得推广实施。

[参考文献]

[1] 刘刚英.孕妇妊娠不同时期血浆D-二聚体和凝血四项的变化情况[J].中国妇幼保健，2013，28（20）：3255-3257.

[2] 李玮，王缚鲲，安黎云.D-二聚体检测方法及临床应用进展[J].解放军医药杂志，2013，25（5）：80-83.

[3] 张爱民，常艳敏，苏秀香.临产孕妇凝血功能的变化及其临床意义[J].国际检验医学杂志，2013，34（22）：3076-3077.

[4] 王婧婧，王文燕.孕妇妊娠期D-二聚体和凝血四项的检测及临床意义[J].中国妇幼保健，2011，26（36）：5707-5708.

[5] 王中东，黄麦华.正常中晚期孕妇的凝血四项和D-二聚体结果分析及其临床意义[J].社区医学杂志，2012，10（2）：16-17.

[6] 张国杰，何凯.D-二聚体检测在妇产科的应用现状[J].中国妇幼保健，2012，27（12）：1909-1911.

[7] 农宝安，许进福.血浆D-二聚体与凝血四项联合检测对肝硬化患者的临床意义[J].右江民族医学院学报，2012，34（2）：192-194.

[8] 薛恒，陈秋莉，黄铭燕，等.不同年龄孕妇妊娠晚期D-二聚体的表达及临床意义[J].中国医药导报，2012，9（34）：60-61.

[9] 吴珺.妊娠妇女凝血四项和D-二聚体的变化及临床意义[J]. 中国医学创新，2012，9（17）：157-158.

[10] 顾正义， 徐玉叶， 朱军.社区干预对高血压患者血浆D-二聚体的影响[J]. 中国医学创新，2012，9（20）：62-63.

[11] 王莉.不同时期孕妇血浆凝血四项、FDP及D-二聚体检测的水平变化[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（16）：277.

[12] 何周瑜.D-二聚体与凝血四项联合检测对临产孕妇的临床意义[J].吉林医学，2012，33（28）：6102-6103.

（收稿日期：2014-07-29）endprint

凝血系统和纤溶系统的动态改变可以反映在一些血清学的检测指标上。其中D-二聚体及凝血四项最为敏感[7]。D-二聚体是血液中凝聚的交联纤维蛋白在纤溶系统的纤溶酶的水解后产生的特异性降解产物，是机体发生继发性纤溶过程的重要依据，其动态增高可以明确反映机体内有血栓形成和相继溶解的过程发生[8-10]。

从本次回顾性研究中可以发现，随着孕妇胎龄的增加，血浆中D-二聚体的含量同时呈进行性增加，差异具有统计学意义，这可能是因为在妊娠的过程中，胎盘附着面和胎儿不断产生的滋养细胞和小的碎片组织等物质可以少量进入循环系统，在流经微小动静脉时激活凝血系统，从而产生微小血管内的凝血反应形成小血栓，同时，继发性的纤溶反应同时被激活从而清除血管内血栓，因此血清内D-二聚体含量呈进行性的增加。正常妊娠妇女的胎盘表面即是一个发生血栓和溶解的动态平衡过程的场所，孕妇体内的D-二聚体含量逐渐增加可以提示血液的高凝状态的存在，同时也可以明确继发性纤溶反应的情况，因此，动态监测D-二聚体的含量就显得非常有意义。

凝血四项是在临床上用来检查血凝功能的常用指标， PT主要反映了外源性凝血系统的变化，可以反映凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ以及Ⅹ的变化。本次研究数据表明，PT在妊娠早期、中期、后期均进行性缩短，这可能因为孕妇凝血和纤溶过程活跃，血浆中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的应答性增加和组织因子的过表达相关。APTT 可以敏感的反映内源性凝血系统的变化，用于对凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ的检测 [11]。通过本次调查实验可以得知，APTT 在妊娠早期到中期缩短显著，孕中期至孕晚期无显著性变化，孕晚期至临产期又进一步缩短，表明内源性凝血功能在妊娠中晚期改变不明显，主要作用于早期临产期。TT的测定可以反映内源性和外源性凝血反应的共同途径中纤维蛋白原激活为纤维蛋白的转变中是否存在非正常的抗凝过程，本次统计数据中，所有孕妇的TT在妊娠过程的各个阶段无明显变化，说明在妊娠期间虽然纤溶蛋白原大量激活，同时凝血系统相应的激活，两者之间可以重新平衡。FIB 是一种肝脏合成的糖蛋白，凝血反应中水解形成纤维蛋白原，是内源性和外源性凝血通路的共同通道[12]。

本次实验中，孕妇在妊娠早期、中期和后期直到临产期，孕妇FIB水平呈不断升高趋势，其中妊娠早期和妊娠中期升高明显，妊娠中期和妊娠后期差异不大，妊娠后期至临产期又有显著升高，数据表明在妊娠期过程中，孕妇的红细胞和血小板聚集能力不断增加，血液保持高粘、高凝状态，增强止血功能；尤其是在妊娠后期到临产期这一阶段，为了应对可能的产后出血，孕妇FIB含量急剧上升，这可以使FIB充分沉积于产后胎盘上，从而减少出血。

总之，孕妇在妊娠阶段凝血和纤溶功能相应的改变可以减少产后出血，但相应的也会增加孕妇发生血栓栓塞等并发症的风险，所以有必要进行动态监测孕妇血浆D-二聚体和凝血四项，充分了解其变化情况，从而预防产后大血、DIC及血栓栓塞性疾病等并发症，具有重要临床价值，值得推广实施。

[参考文献]

[1] 刘刚英.孕妇妊娠不同时期血浆D-二聚体和凝血四项的变化情况[J].中国妇幼保健，2013，28（20）：3255-3257.

[2] 李玮，王缚鲲，安黎云.D-二聚体检测方法及临床应用进展[J].解放军医药杂志，2013，25（5）：80-83.

[3] 张爱民，常艳敏，苏秀香.临产孕妇凝血功能的变化及其临床意义[J].国际检验医学杂志，2013，34（22）：3076-3077.

[4] 王婧婧，王文燕.孕妇妊娠期D-二聚体和凝血四项的检测及临床意义[J].中国妇幼保健，2011，26（36）：5707-5708.

[5] 王中东，黄麦华.正常中晚期孕妇的凝血四项和D-二聚体结果分析及其临床意义[J].社区医学杂志，2012，10（2）：16-17.

[6] 张国杰，何凯.D-二聚体检测在妇产科的应用现状[J].中国妇幼保健，2012，27（12）：1909-1911.

[7] 农宝安，许进福.血浆D-二聚体与凝血四项联合检测对肝硬化患者的临床意义[J].右江民族医学院学报，2012，34（2）：192-194.

[8] 薛恒，陈秋莉，黄铭燕，等.不同年龄孕妇妊娠晚期D-二聚体的表达及临床意义[J].中国医药导报，2012，9（34）：60-61.

[9] 吴珺.妊娠妇女凝血四项和D-二聚体的变化及临床意义[J]. 中国医学创新，2012，9（17）：157-158.

[10] 顾正义， 徐玉叶， 朱军.社区干预对高血压患者血浆D-二聚体的影响[J]. 中国医学创新，2012，9（20）：62-63.

[11] 王莉.不同时期孕妇血浆凝血四项、FDP及D-二聚体检测的水平变化[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（16）：277.

[12] 何周瑜.D-二聚体与凝血四项联合检测对临产孕妇的临床意义[J].吉林医学，2012，33（28）：6102-6103.

（收稿日期：2014-07-29）endprint

凝血系统和纤溶系统的动态改变可以反映在一些血清学的检测指标上。其中D-二聚体及凝血四项最为敏感[7]。D-二聚体是血液中凝聚的交联纤维蛋白在纤溶系统的纤溶酶的水解后产生的特异性降解产物，是机体发生继发性纤溶过程的重要依据，其动态增高可以明确反映机体内有血栓形成和相继溶解的过程发生[8-10]。

从本次回顾性研究中可以发现，随着孕妇胎龄的增加，血浆中D-二聚体的含量同时呈进行性增加，差异具有统计学意义，这可能是因为在妊娠的过程中，胎盘附着面和胎儿不断产生的滋养细胞和小的碎片组织等物质可以少量进入循环系统，在流经微小动静脉时激活凝血系统，从而产生微小血管内的凝血反应形成小血栓，同时，继发性的纤溶反应同时被激活从而清除血管内血栓，因此血清内D-二聚体含量呈进行性的增加。正常妊娠妇女的胎盘表面即是一个发生血栓和溶解的动态平衡过程的场所，孕妇体内的D-二聚体含量逐渐增加可以提示血液的高凝状态的存在，同时也可以明确继发性纤溶反应的情况，因此，动态监测D-二聚体的含量就显得非常有意义。

凝血四项是在临床上用来检查血凝功能的常用指标， PT主要反映了外源性凝血系统的变化，可以反映凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ以及Ⅹ的变化。本次研究数据表明，PT在妊娠早期、中期、后期均进行性缩短，这可能因为孕妇凝血和纤溶过程活跃，血浆中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的应答性增加和组织因子的过表达相关。APTT 可以敏感的反映内源性凝血系统的变化，用于对凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ的检测 [11]。通过本次调查实验可以得知，APTT 在妊娠早期到中期缩短显著，孕中期至孕晚期无显著性变化，孕晚期至临产期又进一步缩短，表明内源性凝血功能在妊娠中晚期改变不明显，主要作用于早期临产期。TT的测定可以反映内源性和外源性凝血反应的共同途径中纤维蛋白原激活为纤维蛋白的转变中是否存在非正常的抗凝过程，本次统计数据中，所有孕妇的TT在妊娠过程的各个阶段无明显变化，说明在妊娠期间虽然纤溶蛋白原大量激活，同时凝血系统相应的激活，两者之间可以重新平衡。FIB 是一种肝脏合成的糖蛋白，凝血反应中水解形成纤维蛋白原，是内源性和外源性凝血通路的共同通道[12]。

本次实验中，孕妇在妊娠早期、中期和后期直到临产期，孕妇FIB水平呈不断升高趋势，其中妊娠早期和妊娠中期升高明显，妊娠中期和妊娠后期差异不大，妊娠后期至临产期又有显著升高，数据表明在妊娠期过程中，孕妇的红细胞和血小板聚集能力不断增加，血液保持高粘、高凝状态，增强止血功能；尤其是在妊娠后期到临产期这一阶段，为了应对可能的产后出血，孕妇FIB含量急剧上升，这可以使FIB充分沉积于产后胎盘上，从而减少出血。

总之，孕妇在妊娠阶段凝血和纤溶功能相应的改变可以减少产后出血，但相应的也会增加孕妇发生血栓栓塞等并发症的风险，所以有必要进行动态监测孕妇血浆D-二聚体和凝血四项，充分了解其变化情况，从而预防产后大血、DIC及血栓栓塞性疾病等并发症，具有重要临床价值，值得推广实施。

[参考文献]

[1] 刘刚英.孕妇妊娠不同时期血浆D-二聚体和凝血四项的变化情况[J].中国妇幼保健，2013，28（20）：3255-3257.

[2] 李玮，王缚鲲，安黎云.D-二聚体检测方法及临床应用进展[J].解放军医药杂志，2013，25（5）：80-83.

[3] 张爱民，常艳敏，苏秀香.临产孕妇凝血功能的变化及其临床意义[J].国际检验医学杂志，2013，34（22）：3076-3077.

[4] 王婧婧，王文燕.孕妇妊娠期D-二聚体和凝血四项的检测及临床意义[J].中国妇幼保健，2011，26（36）：5707-5708.

[5] 王中东，黄麦华.正常中晚期孕妇的凝血四项和D-二聚体结果分析及其临床意义[J].社区医学杂志，2012，10（2）：16-17.

[6] 张国杰，何凯.D-二聚体检测在妇产科的应用现状[J].中国妇幼保健，2012，27（12）：1909-1911.

[7] 农宝安，许进福.血浆D-二聚体与凝血四项联合检测对肝硬化患者的临床意义[J].右江民族医学院学报，2012，34（2）：192-194.

[8] 薛恒，陈秋莉，黄铭燕，等.不同年龄孕妇妊娠晚期D-二聚体的表达及临床意义[J].中国医药导报，2012，9（34）：60-61.

[9] 吴珺.妊娠妇女凝血四项和D-二聚体的变化及临床意义[J]. 中国医学创新，2012，9（17）：157-158.

[10] 顾正义， 徐玉叶， 朱军.社区干预对高血压患者血浆D-二聚体的影响[J]. 中国医学创新，2012，9（20）：62-63.

[11] 王莉.不同时期孕妇血浆凝血四项、FDP及D-二聚体检测的水平变化[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（16）：277.

[12] 何周瑜.D-二聚体与凝血四项联合检测对临产孕妇的临床意义[J].吉林医学，2012，33（28）：6102-6103.

（收稿日期：2014-07-29）endprint