王晓宇　刘邓华　马明宇

【摘要】 目的 探讨小切口骨膜外潜行剥离锁定钢板内固定治疗胫骨下段骨折的疗效。方法 145例胫骨下段骨折患者采用小切口骨膜外潜行剥离锁定钢板内固定治疗， 观察其治疗效果。结果 随访6～18个月， 其中只有6例由于创伤严重， 术后出现皮肤坏死、骨外露， 给予转移皮瓣术后痊愈；其余139例达到一期骨性愈合， 下肢功能恢复良好。结论 小切口骨膜外潜行剥离锁定钢板内固定治疗胫骨下段骨折， 具有创伤小， 骨折愈合率高， 感染率低， 可早期功能活动等优点， 是胫骨下段骨折理想的治疗方法， 临床应用满意， 值得推广。

【关键词】 胫骨下段骨折；小切口；潜行剥离；锁定钢板；内固定。

胫腓骨骨折是临床常见骨折， 由于胫骨比较表浅， 是负重的主要骨骼， 易遭受直接暴力损伤而骨折， 骨折后此处营养动脉损伤， 供应下1/3段胫骨的血循环显著减少， 同时下段胫骨几乎无肌肉附着， 软组织覆盖少， 由胫骨远端获得的血循环很少， 因此胫骨下段骨折愈合较慢， 易发生延迟愈合或不愈合， 所以是创伤骨科治疗中的难点之一。本院2008年8月～2013年5月共收治各类胫腓骨骨折患者200余例， 其中145例采用小切口骨膜外潜行剥离锁定钢板内固定治疗胫骨下段骨折， 效果良好， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组共145例， 男136例， 女9例。年龄18～52岁， 平均年龄38.2岁。胫骨骨折90例， 胫腓骨骨折55例。致伤原因：砸伤、交通事故（直接暴力）120例， 跳跃、高处坠落、跌倒（间接暴力）25例。

1. 2 治疗方法 为防止肿胀， 在没有手术禁忌证的前提下， 采取急诊手术。先在胫骨下段内侧骨折处做一小切口， 充分显露骨折断端， 再用剥离子沿胫骨纵轴向骨折远、近端行骨膜外潜行剥离， 将“匙”形锁定钢板顺剥离出的隧道向骨折近端推进至最大限度， 再将锁定钢板向骨折远端推移， 使钢板与胫骨面贴紧， 直视下将骨折复位， 先将距离骨折断端最近的钢板两钉孔用电钻钻孔， 锁钉固定；再用另一块较长的锁定钢板在皮肤外面按钉孔投影定位确定皮肤内的钢板两钉孔之间做1 cm切口， 上下适当分离确定钉孔后用电钻钻孔并用锁钉固定， 剩余钉孔固定以此类推。C型臂透视见骨折对位良好， 内固定确切， 缝合上述切口。术后常规预防感染， 第2天开始拄拐不负重功能锻炼， 术后10 d即可拆线出院。

2 结果

145例均得到随访， 时间6～18个月。其中只有6例由于创伤严重， 术后出现皮肤坏死、骨外露， 给予转移皮瓣术后痊愈；其余139例达到一期骨性愈合， 下肢功能恢复良好。

3 讨论

胫骨骨折是骨科长管状骨折中最为常见的， 约占全身骨折的13.7%。胫骨的营养血管从胫骨干上、中1/3交界处进入骨内， 而胫骨骨折多发生在中、下1/3， 骨折后此处营养动脉损伤， 供应下1/3段胫骨的血循环显著减少， 同时下段胫骨几乎无肌肉附着， 软组织覆盖少， 由胫骨远端获得的血循环很少， 因此胫骨下段骨折愈合较慢， 易发生延迟愈合或不愈合[1]。胫骨下段骨折后， 骨折断端多有重叠、成角、旋转移位， 加之胫骨前面位于皮下， 受伤时皮肤、软组织挫伤较重， 造成血运不良亦可发生皮肤坏死、骨外露和感染。骨折延迟愈合与不愈合有很多客观因素[2]， 如骨折本身损伤严重， 有骨缺损或粉碎骨折伴周围组织重度损伤， 患者体质差， 特定解剖部位局部血供差等。但不可否认， 骨折发生延迟愈合或不愈合与对其进行治疗医生的术中操作、手术技巧、材料选用是否合适有较大关系。胫骨骨折治疗的目的是恢复小腿的承重机能， 因此骨折断端的成角畸形与旋转移位应予以完全纠正， 以免影响膝、踝关节的负重功能和发生关节劳损[3]。治疗胫骨骨折方法为保守治疗、手术治疗、外固定架三大类。保守治疗有闭合复位石膏外固定、跟骨牵引等， 此类方法虽具有生物学优势， 如不做切开复位， 则无需剥离骨膜， 减少血供破坏， 避免切口感染， 但很难达到骨折解剖复位， 很难纠正骨折旋转移位， 导致骨折对位、对线差， 骨折断端易再移位。尤其是粉碎骨折， 往往外固定时间较长， 必将影响膝、踝关节功能， 所以临床疗效不好；外固定架适用于胫腓骨开放粉碎骨折、软组织挫伤较重者， 但由于固定支架繁重， 影响美观和给日常生活带来很多不便， 所以很难被患者接受；而传统手术切开复位加压钢板内固定， 虽然能使骨折解剖复位， 有生物力学优势， 但切口过长， 骨膜被广泛剥离， 局部血运破坏严重， 容易导致骨折延期愈合或骨不连、皮肤坏死、内固定物外露、骨外露、感染等并发症， 因此临床应用受到很大限制。而采用小切口骨膜外潜行剥离锁定钢板内固定治疗胫骨下段骨折不仅能使骨折解剖复位， 骨折断端紧密接触， 增加摩擦力， 还能使骨折断端获得压应力刺激， 促进骨痂生成， 而且术后可早期进行膝、踝关节功能锻炼， 促进骨折愈合[4]。另外所用的锁定钢板材质较薄， 韧性大， 可塑性强， 破坏小， 避免普通加压钢板因为过宽、过厚压迫皮肤造成皮肤坏死。早期手术治疗， 不仅可增加复位的准确性， 减少骨缺损的程度， 同时复位后可减少渗血， 减轻肿胀， 防止皮肤坏死和感染， 而且此方法行骨膜外潜行剥离， 不破坏骨膜， 减少了血液循环的破坏， 防止骨不连或骨延期愈合。

综上所述， 小切口骨膜外潜行剥离锁定钢板内固定治疗胫骨下段骨折， 具有创伤小， 骨折愈合率高， 感染率低， 使患肢各关节早期功能锻炼等优点， 经临床证明疗效满意， 是治疗胫骨下段骨折理想的方法之一。

参考文献

[1] 吴在德， 吴肇汉.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社， 2004： 126.

[2] 卡内尔. 坎贝尔骨科手术学. 第9版. 卢世壁， 王继芳， 王岩， 等， 译. 济南：山东科学技术出版社， 2001：2524-2525.

[3] 胥少汀， 葛宝丰， 徐印坎.实用骨科学.第2版.北京：人民军医出版社， 2003：636-647.

[4] 宋跃.治疗不稳定型胫腓骨骨折.中国骨伤， 1998， 11（1）：38-39.

[收稿日期：2014-07-22]endprint