陆美金

·综述·

肾病综合征凝血机制的研究现状及其进展

陆美金

肾病综合征(NS)可以分为原发性、继发性以及遗传性三种, 其发病原因有很多种, 主要以肾小球基膜通透性增加为主, 患者主要表现为低蛋白血症、高脂血症、大量蛋白尿及高度水肿等症状。近年来, 随着人类生存环境的恶化, NS的发病率逐渐上升, 鉴于此, 本文主要对NS凝血机制的研究现状及其进展进行综述, 以期有助于提高患者生活质量。

肾病综合征；凝血机制；血小板；凝血系统

通常而言, 人们身体的止血主要包括血小板的激活与聚合组成PLT分子, 血管壁损伤显露出组织因子活化凝血链等环节, 多种抑制剂阻止凝血链, 将形成的血栓溶解, 其中的任何一个环节发生异常都可能诱发血栓形成［1］。而NS凝血机制的形成可能是因为控制凝血的蛋白酶丢失, 进而增加促凝因子合成, 激活肾小球凝血系统；也可能是因为患者长时间卧床、缺乏运动、高脂血症、导管插入诱发的静脉损伤等［2］。现本文对NS凝血机制的研究情况综述如下。

1 血小板激活与聚合

夏阳波［2］认为血小板和血管壁二者相互作用, 血小板聚合参与了NS血栓栓塞。当NS患者机体内存在大量血小板,其红细胞变形能力会慢慢下降, VW因子逐渐增加促使血小板转运至血管壁, 进一步增强了血小板的聚合能力。罗虹［3］认为血小板聚合能力增强机制是包括多种因素的, 比如：高胆固醇血症、低蛋白血症及高纤维蛋白原等。低蛋白血症可能导致与清蛋白相连接的花生四烯酸可利用程度增加, 患者体内血栓素中的A2变多, 血小板聚集变强。王浩［4］通过研究认为NS患者二磷酸腺苷(ADP)诱导血小板聚集能力变强,其和花生四烯酸的效应相似, 促使血小板内血栓素A2、B2变多。只要降低患者血脂水平就可有效扭转血小板聚合, 这也说明了低密度脂蛋白胆固醇对于血小板的聚合会产生一定影响。

2 纤溶系统活性降低

因为大量蛋白在小便中丢失, 导致纤溶酶原含量也逐渐丢失。而低蛋白血症自身会对纤溶系统产生一定的影响, 当清蛋白促使纤溶酶原连接到纤维蛋白原(FiB), 和t-PA产生纤溶效应, 进而影响到纤溶系统的活性。刘德奎［5］认为膜性NS患者, 其机体内的纤溶酶原激活物(PAI)浓度是正常人的6倍, 并且患者机体内的纤溶系统活性非常低。由凝血酶激活的纤溶抑制物(TAFI), 作为一种新型纤溶调控因子, 是金属羧肽酶家族的成员, 由切割部分通过降解FiB羧基末端赖氨酸残基, 起到控制纤溶效果。在整个凝血环节, 激活的凝血酶既可以促使FiB凝块形成, 又可激活TAFI, 对凝血过程中的FiB产生一定的保护, 免受降解, 形成更多的稳定血凝块。

3 内源性抗凝的减弱

蛋白C、S及抗凝血酶等内源性抗凝物质发生异常, 患者体内的蛋白C、S含量降低, 蛋白C活性少, 可以延长凝血时间, 导致FV、FVIII因子失去活性, 从而被FX激活。汤曦［6］认为当NS患者的血浆浓度＜50%时, 可能形成血栓。而患者蛋白C活性减低主要因为其FV基因发生突变, 氨基酸变异, 其和蛋白C产生抵抗。抗凝血酶的缺失在NS凝血机制中具有重要作用, 血浆抗凝血酶的含量和蛋白尿之间是一种负相关关系, 而和血清清蛋白浓度是一种正相关关系。胡君［7］、崔永军［8］通过研究发现抗凝血酶的缺失与肺动脉栓塞、深静脉血栓、患者血清清蛋白浓度＜20 g/L有一定关系。

4 凝血系统的激活

NS患者丢失的蛋白总量大于合成量, 但是α2巨球蛋白、VW因子、V因子、FiB、VIII因子等高相对分子质量蛋白,因为他们的相对分子质量大, 合成量大于丢失量。其中α2巨球蛋白主要在肝脏中合成, 浓度增加, 与合成数量多有关,可导致血液粘滞度提高, α2巨球蛋白含量在静脉血栓患者多, 说明它对血液的高凝状态形成会产生一定的影响, 与控制蛋白S、C、纤溶酶以及激活凝血酶密切相关。而NS患者体内VIII因子是健康人的2～3倍, 它是静脉血栓形成的主要危险因子［9,10］。NS患者的血浆清蛋白和FiB之间有负相关关系, 因清蛋白合成只能通过肝脏途径, 故肝脏合成不协调可能会影响到患者机体内的清蛋白浓度［11］。

5 肾小球凝血系统的激活

NS患者的肾脏中有一定的血凝活动及血栓形成, 其血栓多在肾静脉。通过患者肾小球内部的FiB沉积可以看见各种肾小球疾病, 患者肾静脉血液中FiB原含量增加和他的肾小球内部FiB沉积密切相关, 还可能损伤肾小球。肾小球及经细胞浸润的肾小球含有可能激活原位凝血的止血成分, 当血小板在肾小球内部的表达加强, 强化FiB沉积, 可能诱发肾静脉血栓形成。薛凌宇［12］、胡小红［13］通过研究证实了这一点,这种发生机制也许是肾小球内皮损伤, 进一步释放出组织因子, 或者经过浸润的细胞受到刺激以后表达组织因子, 产生了触发外源性的凝血反应, 也可能是肾小球内部免疫复合物沉积激活了补体, 诱发内源性凝血反应。

6 小结

综上所述, NS是一种由肾小球滤过膜损伤诱发大量蛋白尿, 进一步促使患者体内产生不同程度的低蛋白血症。其中抗凝血酶AT-III是患者机体内非常重要的抗凝因子, 能够中和凝血过程中的丝氨酸蛋白酶, 但其是一种分子量小的蛋白,极易从尿液中随着其它蛋白流失［14］。作者通过研究NS凝血机制认为可依照患者血液中D-二聚体水平与纤维蛋白降解产物(FDP), 尿液中的FDP含量了解其肾脏是否有高凝与纤溶系统激活, 进而采取针对性抗凝疗法, 才能有效治疗NS。

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2014-07-16］

533800 广西壮族自治区百色市靖西县人民医院肾内科