瓣膜置换术同期射频消融术后早期心律失常的监测与护理

2014-12-08张玉丽陈小青陈音

中国实用医药 2014年34期

张玉丽陈小青陈音

张玉丽陈小青陈音

目的探讨心脏瓣膜置换术同期行射频消融治疗心房颤动术后早期心律失常的监测与护理经验。方法分析和总结62例瓣膜置换手术同期行射频消融治疗心房颤动术后心律失常的监测与护理经过。结果 23例患者术后发生心律失常, 发生率37%, 1例出现低心排出量综合征死亡。结论手术后严密的监测, 及时发现心律失常, 有效的处理, 赢得最佳的治疗时机。

瓣膜置换术；射频消融术；心律失常；护理

心脏瓣膜病手术风险较大, 心律失常是术后早期最常见的并发症之一, 可严重影响血流动力学, 甚至危及生命［1］。术后必须严密监测心律, 及时有效的处理, 2012年1月～2013年12月本科共完成瓣膜置换术同期射频消融治疗心房颤动患者62例, 收到良好效果, 现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者62例, 男25例, 女37例, 年龄33～79岁, 平均年龄56岁, 均为风湿性心脏病合并心房颤动者, 以二尖瓣狭窄为主41例, 二尖瓣关闭不全为主10例 ,以主动脉瓣关闭不全为主6例, 二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄5例, 合并三尖瓣中度返流5例；术前心功能分级Ⅱ级12例, Ⅲ级41例, Ⅳ级9例。本组均行瓣膜置换术, 3例同时行三尖瓣成形, 同期行射频消融术。

1.2 方法 62例患者均在全身麻醉浅低温体外循环下行心脏瓣膜置换同期射频消融术治疗心房颤动。

2 结果

术后发生心律失常23例(37%), 其中, 窦性心动过速6例,窦性心动过缓1例, 心房颤动4例, 房性早搏3例, 房室传导阻滞6例, 室性心律失常3例；1例患者心室颤动后合并低心排出量综合征导致死亡。

3 护理方法

3.1 持续心电监测术后早期由于心肌水肿和心肌细胞电位不稳定, 可造成患者心律不稳定, 可能与术后早期心肌组织水肿或射频消融不够均匀造成心房内电传导异常有关［2］。本组术后48 h内出现窦性心动过速6例, 窦性心动过缓1例,心房颤动4例, 房性早搏3例, 房室传导阻滞6例, 室性心律失常3例。手术后要持续心电监测, 密切动态观察患者心电图的变化, 出现异常立即报告医生, 及时采取相应的措施并做好记录。发现窦性心动过速及心房颤动时, 立即给西地兰0.2 mg静脉推注及胺碘酮针剂600 mg, 以50 mg/h速度微量泵泵入, 本组经处理后心率控制在70～100次/min, 4例心房颤动患者2例转为窦性心律。当出现窦性心动过缓及房室传导阻滞时, 立即给予异丙肾上腺素0.01～0.02 μg/(kg·min)持续微量泵泵入提高心率或使用临时起搏器, 使用起搏器时,应注意临时起搏器的调节, 避免导线脱落, 保证导线良好接触及电池有效工作, 观察心脏起搏的效果, 自主心率及起搏心率的次数, 发现故障及时处理。本组患者经及时治疗后心律失常得到有效控制, 术后7～10 d心率正常, 拔除临时起搏导线。室性心律失常是术后严重的并发症, 当发现频发室性早搏时, 立即给予利多卡因1～2 mg/kg体重静脉推注, 当发现心室颤动时, 立即电击复律。本组2例频发室性早搏, 经及时治疗后康复出院。1例出现心室颤动电击后转为室上速之后合并低心排出量综合征, 最后死亡。

3.2 维持循环稳定, 防止心功能不全术前心功能不全在术后可持续存在, 甚至加重且长期伴心房颤动、肺动脉高压,术后应用利尿剂、失血等因素, 易出现心功能不全, 心排血量减少, 可致严重心律失常。因此, 术后加强心功能维护是预防心律失常的有效措施, 患者进入ICU后, 持续动态监测动脉血压、心率、心律、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压、每小时尿量等的变化。本组术后在补足血容量的基础上, 遵医嘱使用正性肌力药物及扩血管药物联合应用, 增强心肌收缩力, 降低心脏后负荷。61例患者循环稳定。

3.3 充分给氧, 保持呼吸道通畅缺氧和二氧化碳潴留均可导致心律失常。患者送入ICU后, 应立即连接已调节好的呼吸机管道, 固定气管插管, 观察两侧胸廓起伏高度是否一致, 听诊双肺呼吸音是否清晰, 抽血标本查血气分析, 根据血气分析结果, 及时调整呼吸机各参数。按需吸痰, 吸痰前后应用简易呼吸球囊膨肺, 充分给氧, 避免引起患者支气管痉挛及缺氧。观察患者对呼吸机的耐受性, 密切监测呼吸频率、潮气量、气道压力等, 班班记录气管插管的深度。停用呼吸机后要加强呼吸道的护理, 高流量给氧。本组1例患者停用呼吸机后20 h出现二氧化碳潴留, 二氧化碳分压高达72 kPa, SpO2降至70%, 立即再次气管插管, 使用呼吸机辅助呼吸, 2 d后停用呼吸机, 最后恢复出院。

3.4 充分镇静镇痛术后由于麻醉药的副作用、气管插管、肢体约束等致患者躁动不安, 加上切口疼痛等情绪及心理的改变致血中儿茶酚胺浓度增高, 激发心肌异位兴奋灶的兴奋性而出现心律失常。本组麻醉初醒或心功能较差的患者术后当晚准备持续呼吸机辅助呼吸者给予充分镇静镇痛, 即静安加力月西联合微量泵泵入进行镇静镇痛, 待麻醉充分清醒后,血流动力学稳定后停药再撤离呼吸机机械通气。本组56例患者术后给予镇静镇痛。

3.5 保持内环境稳定由于电解质及酸中毒均可引起严重的心律失常, 心肌收缩无力。体内正常的离子环境, 特别是钾、镁离子的稳定, 可保持心肌细胞结构的稳定性。风湿性心脏病患者入院前心功能不全, 长期应用强心、利尿药控制心力衰竭, 体内醛固酮增高, 造成钾的大量排出, 术后血液稀释, 心肌缺血, 静脉应用升压药物都可能致心肌细胞内镁含量下降, 利尿剂的应用, 尤其是排钾利尿剂也对排镁有作用, 柳克哗［3］研究表明术后24 h内, 钾、镁的排泄量最大,特别是术后3～6 h更多, 故术后应定期查血气, 及时补充钾、镁制剂。