上海市公立医院改革新动向及思考*

2014-12-08李晓惠李士华曹伟珍石慧敏房信刚

中国医学创新 2014年33期

李晓惠李士华曹伟珍石慧敏房信刚

为贯彻落实党的十八大精神和国家公立医院改革的要求，上海市政府于2012年12月正式出台《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013-2015年）》（以下简称“三年行动计划”），并于次年密集出台了《关于完善区县公立医疗机构政府投入机制的实施意见》《关于公立医院综合评价工作的实施意见》《关于加强区县公立医疗机构医疗服务监管的实施意见》等6个配套文件，对公立医院改革从市级层面上进行了系统思考和整体部署[1]。自2010年国家公立医院改革试点启动以来，上海在优化医疗资源布局、改革医保支付方式、建立住院医师规范化培训制度等方面取得了阶段性成效，为全国各地的公立医院改革提供了有效借鉴[2]。然而上海的公立医院改革没有驻足不前，而是在总结前期试点经验的基础上，进一步加大了体制机制探索创新的力度，并对全市公立医院改革从更高的层面上进行了战略谋划。这次对公立医院改革的整体部署不论是从改革的系统性上、改革的力度上，还是从动员的范围上在上海医改的进程中都是很少见的。为了更好地领会上海市公立医院改革的整体思路，加深对新出台的政策、举措的理解和把握，为其他地区公立医院改革提供借鉴，本文对上海公立医院改革三年行动计划及其配套文件进行了解读和思考。

1 《三年行动计划》解读

1.1 关于总体要求和目标文件明确了公立医院改革的总体要求是“强化公益性、调动积极性、保障可持续”，改革的最终目标是“将公立医院建成运行效率高、服务质量好、发展有活力的公益性机构”。关于要求和目标的表述透露出两个关键信息，一是本次改革将会更加注重权衡社会（患者）、医务人员、医院间的利益，而不是单纯的强调加强对医疗卫生行业的监管。当然，公益性还是首当其冲的，但医务人员的积极性和医院的长远发展也是不容忽视的[3]。二是更加注重对公立医院公益性和运行效率相统一的要求，不再单单是公益性的强化，对公立医院的运行效率提出了更高的要求，因为公立医院的运行效率是其体现公益性的物质基础[4]。

1.2 关于基本原则文件提出了四个结合作为基本原则：一是增加投入与转变运行机制相结合；二是控制医疗费用与确保医院可持续发展相结合；三是强化考核监管与调动医务人员积极性相结合；四是推进信息化建设与加强制度创新相结合。之所以提出四个结合，是因为这正是公立医院改革踏入深水区以后面临的体制性、机制性的矛盾和冲突，这些关系的处理是改革的难点也是关键，事关改革的成败[5]。自启动新一轮医药卫生体制改革以来，国家及各级政府对卫生事业的投入增加了很多，前期确实助推了医疗卫生事业的发展，然而由于医院市场化的运行机制没有得到根本转变，导致政府投入效率越来越低，政府增加的投入促成了医院运行成本越来越高[6]。因此，本次改革明确提出今后增加投入要与转变运行机制相结合，提高财政资金的使用效率。控制医疗费用的增长是新一轮卫生体制改革解决“看病贵”问题的主要措施，然而控制医疗费用不是一味的降低医疗费用，这要从两个方面来看，一方面药品费用、检查费用过高，一方面医务人员技术性服务的收费标准低于成本[7]。如何在控制医疗费用的增长的同时，又确保公立医院可持续发展是本次改革需要突破的一个难题。第三个原则提示，在当前医患矛盾愈演愈厉的背景下，解决医患矛盾不但要从加强对医务人员的监管入手，还要保障医务人员的待遇和合法权益，只有两手抓、两手硬才能从根本上解决问题。把推进信息化和加强制度创新上升为一个原则，则体现了本轮公立医院改革中信息化的基础性作用和制度创新的核心作用。在上海随后出台的配套文件中可以看出，公立医院改革中几乎所有的监测、监管、评价、考核都是基于信息化的，而制度创新则体现在每一项改革的关键环节当中。

1.3 关于基本目标上海公立医院改革提出了四个基本目标，即建立四个新机制。一是以医药分开为切入点，取消药品加成收入，建立公立医院补偿新机制；二是以信息化为支持，通过监管、评价、分配、药品供应方式的改革，建立公立医院运行新机制；三是以完善治理为核心，科学界定公立医院所有者和运营者的责权，建立公立医院管理新体制；四是以协同服务为导向，推进资源整合，建立公立医疗机构分工协作新机制。领会基本目标需要从四项重点工作的核心要义出发：补偿新机制的建立的关键环节是取消药品加成收入、转变“以药补医”的补偿机制；运行机制转变必须依赖于服务监管、综合评价、考核分配以及药品供应链的改革；管理新体制的建立关键在于如何科学界定公立医院所有者和运营者的责权，而分工协作新机制的难点在于如何在现有体制下实现不同类型、不同所有制医疗资源的有效整合。

1.4 关于主要任务改革分三个层面划分了主要任务。一是区县层面，全面建立公立医院管理运行新机制；二是市级层面，深化市级医院体制机制综合改革；三是全市面上，建立公立医院可持续发展的政策体系。第一个层面有8项任务，建立综合评价机制、政府投入机制、绩效考核和分配机制、监管机制、药品供应保障机制、急慢病分流诊治机制、公立医院与基层医疗机构分工协作机制、推进卫生信息化建设。第二个层面有两项任务，第一项任务是在四家郊区新建三级医院推进建立新院新机制，主要包括完善法人治理结构，实行理事会领导下的院长负责制；强化财务管理和监督，试行总会计师委派制度；实行工资总额预算管理，切断医院收入分配与经济收入的直接关系；实施医药分开，取消药品加成，适当提高医疗服务收费价格。第二项任务是稳步推进面上市级医院综合改革，包括深化区域医疗联合体改革试点、加大市级医院对基层医疗机构的支持力度、强化内部管理。第三个层面有6项任务，分别是完善投入政策、完善价格政策、完善医保管理政策、完善药品采购机制、完善人才发展政策和构建和谐医患关系。

公立医院改革综合性强、涉及面广，任务量大，各项改革间关系错综复杂，要顺利推进改革必须理清各项改革间的关系，明确核心改革、配套改革以及改革的关键点、突破口和支撑环节，这样才能从繁冗复杂的改革迷宫中解脱出来，从容有序地推进改革[8]。上海公立医院改革的基本思路是，通过制定科学的游戏规则，给予完善的财力保障，在此基础上进行有效的监管，从而促使医院内部运行机制实现转变，实现公立医院改革的既定目标。本文认为，公立医院改革的突破口在于政府投入机制的改革，改革的关键点是医院运行机制的转变，而改革的支撑环节则是监管制度的改革。

2 核心配套文件解读

纵观6个配套文件有3个特点，一是突出了三年行动计划的重点任务和关键关节，抓住了公立医院改革的牛鼻子；二是突出了转机制，通过将监管和评价与投入机制挂钩，形成了正确的利益导向；三是强化了基础支撑，将信息化建设贯穿于公立医院改革的各项新机制和新举措之中。6个文件构建了公立医院改革的一套整体思路，即强化投入、转变机制、调整结构、强化监管、信息化支撑。

2.1 关于公立医院政府投入机制的改革关于投入机制，上海出台了《关于完善区县公立医疗机构政府投入机制的实施意见》，意见从市级层面上正式提出建立以工作量为基础，以绩效考核结果为导向的政府投入机制，彻底改变了原先按人头和医院规模进行投入的模式[9]。政府投入分为两块，一块是医疗服务投入，主要与服务数量和考核结果挂钩；一块是附加投入，主要与政府指令性任务完成情况和科研教学情况等挂钩。本文认为此项改革的核心任务，一是综合考虑医院功能定位、发展状况、区域人口分布建立适用于不同级别、不同类型、甚至不同发展阶段的公立医院的工作量补贴标准体系，并建立动态调整机制。二是建立与工作量补贴标准体系相对应的科学的绩效考核评价体系，以实现政府对各级各类公立医疗机构的公平公正的考核。三是建立与服务数量和绩效考核结果挂钩的政府投入模型，实现政府投入机制的彻底转变，进而引导医院运行机制的转变，这将是深入推进投入机制改革的重点和难点。同时，意见还鼓励各区县探索将财政补助与绩效考核挂钩的综合预算管理制度。在走向市场化的道路上，医院自身没有扭转内部运行机制的原动力，扭转医院市场化倾向必需依靠外力，而这个外力就是政府投入机制改革。因此投入机制的改革是公立医院运行机制改革的突破口。

2.2 关于公立医院运行机制的改革在运行机制方面，上海出台了《关于完善区县公立医疗机构药品供应管理的实施方案》[10]。方案的目标是利用电子商务，实行药品集中采购和统一配送，按照“一品两规、单一货源承诺、量价挂钩”的原则，构建区县医疗机构药品供应链体系，切断药品采购供应活动与医疗机构以及医生的直接利益联系，从经济上实现医药分开。主要改革内容是，以信息技术为支撑，构建药品供应链信息平台，实现区县公立医疗机构HIS系统与药品供应企业ERP系统互联互通和信息共享，实现药品上下游企业供应链一体化管理，形成涵盖药品采购、配送、使用、监管等环节的供应链体系，从而达到提高管理效益和降低药品供应成本的目的。与此同时，医疗机构药品收支分离，药品收入全额上缴区县财政，药品货款统一由区县财政支付，区县卫生行政部门会同财政部门根据绩效考核结果拨付药品加成收入。

药品供应保障体系改革是解决“看病贵”问题的一个重要方面。上海的改革思路虽然通过现代物流和电子商务降低了药品供应的总成本，然而医院仍然可以拿到药品的加成收入，医院与药品间的经济利益仍然存在，没有从根本上扭转“以药补医”的现状。相比降低药品物流和管理成本来说，转变“以药补医”的机制更具战略性和根本性[11]。根据国家公立医院改革文件精神，应取消药品加成，并通过增设药事服务费和增加政府投入来弥补由于取消药品加成减少的收入。对于取消药品加成后是否仍然需要收支两条线，做到药品的经济运行和经济利益与医院彻底脱钩，本文认为取消药品加成后，药品费用等于药品的收入，此时再实行收支两条线没有实质性意义。有研究提到让药企来管理药房，将医院与药品的关系彻底剥离。然而医院药房承担的不仅仅是进药、发药的功能，还承担者药事服务以及药品不良反应监测等功能，其中公益性的职能交给企业来实施，效果会大打折扣[12]。此外，目前医院做的反统方工作，如果药房将交给企业，反统方的效果也势必会受到影响。因此，本文建议医院药房还是应该由医院直接管理，但药库可以让企业来管理，有利于降低医院的库存成本和资金成本。

政府主导下的公立医院改革，是通过建立与监管考核挂钩的投入机制向公立医院施加足够大的影响，进而通过医院自身改革内部收入分配机制对医务人员形成正确的利益导向，最终扭转公立医院市场化的运行机制，这正是公立医院改革的关键点。因此，公立医院运行机制改革成效如何，关键是看医院的收入分配机制有无实质性转变。上海的改革思路是改变按收支结余提取医院可分配总额的方式，建立以工作量核定和人员成本核算为基础的工资总额核定办法。在医院内部，改变按业务收入提成的内部分配方式，建立基于医务人员绩效考核的收入分配机制，将岗位工作量、服务质量、服务效果、患者满意度等绩效考核结果作为收入分配的直接依据。

2.3 关于公立医院监管制度的改革对于监管制度，上海出台了《关于加强区县公立医疗机构医疗服务监管的实施意见》（以下简称“医疗服务监管意见”）和《关于公立医院综合评价工作的实施意见》（以下简称“综合评价实施意见”）[13-14]。

根据“医疗服务监管意见”，对于公立医院的监管，最基本的原则是强化对公立医院公益性的导向作用，实施手段是“制度+科技”，建立用药评价系统和临床医生处方分析系统，工作的抓手是与财政投入和院长绩效考核挂钩。监管的内容主要包括医疗质量、医疗安全、医疗行为、医疗效率、医疗费用5个方面的84个指标，对于中医和中西医结合医院另加13个补充指标。此外，意见鼓励有条件的区县成立独立的医疗服务监管机构。目前主要依靠卫生监督机构来监管公立医院，而卫生监督机构与公立医院同属于卫生行政部门，未能从根本上实现管办分离，如能成立独立的医疗服务监管机构势必会提高监管的效果[15]。根据“综合评价实施意见”，综合评价结果与政府投入、医保定点资格和额度分配、院长绩效考核等挂钩。公立医院综合评价实行分级评价，区县卫生行政部门牵头评价区属公立医院，市级卫生行政部门牵头评价市级三级医院，并视情况对二级甲等区属公立医院进行评价。综合评价分为基本模块和附加模块。基本模块包括四个维度，分别是公共服务维度（6个指标，共20分）、基本医疗维度（17个指标，共40分）、医院管理维度（11个指标，共20分）和公众满意度维度（2个指标，共20分）。附加模块包括3个方面，分别是执行政府指令性任务的情况，在深化改革、加强管理、改善服务等方面有重大创新和突破，发生重大不良社会影响事件的情况。

通过对公立医院的日常监管和综合评价，并将结果与政府投入挂钩，最终对医院形成正确的利益导向，促进公立医院扭转市场化倾向，坚持公益性的办院方向[16]。因此，医疗服务的监管和综合评价是投入机制改革引导运行机制转变的支撑环节。然而，公立医院监管条线很多，不同层面的监管也很多，如何整合在一起，形成监管合力，是进一步提高监管效率和效果的难点。

2.4 关于卫生信息化建设和老年护理工作在信息化支撑方面，上海出台了《关于推进区县卫生综合管理信息平台建设的通知》，按照“管理推动应用，应用提升管理”的思路，以建立市区两级卫生综合管理平台为切入口，推进全市卫生信息化建设[17]。建设的目标是为建立公立医院运行新机制和实施各项管理措施提供技术支撑和数据支持，促进卫生全行业管理数据化、精细化、科学化。文件要求卫生综合管理平台应涵盖医疗服务、公共卫生、药物监管、医疗保障、绩效考核等方面，并全面实现对卫生业务监测、评价、监管和考核的信息化[18]。

在调整医疗资源结构方面，上海出台了《关于区县综合医院设置老年医疗护理床位的实施意见》[18]，以完善急慢病分流诊治的医疗资源利用机制，大力发展老年医疗护理服务体系，从而适应上海老龄化社会的需要。床位设置目标，2015年上海市老年医疗护理床位达到26 000张。具体工作举措，一是鼓励上海市部分二级公立医疗机构转型为老年护理院，二是在区县所属综合医院设置老年医疗护理床位，到2015年平均每所医院设置不少于50张老年医疗护理床位。对老年护理床位将进行单独医保结算和业务考核，并通过福利彩票公益金给予10 000万/床的一次性补助。

[1]上海市人民政府.关于印发《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013-2015年）》的通知.沪府发[2012]103号，2012.

[2]金春林.上海医改的切入点[J].中国卫生资源，2011，14（3）：135-136.

[3]李卫平，黄二丹.坚持公益性，调动积极性——公立医院改革的两个关键点[J].卫生经济研究，2009，25（5）：5-7.

[4]段光锋，金春林，张雪，等.上海市二级公立医院经济运行效率的动态趋势分析[J].中国卫生资源，2012，15（6）：438-441.

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[8]钟东波.公立医院改革的概念框架[J].中国卫生政策研究，2012，5（4）：5-10.

[9]上海市财政局，上海市发展和改革委员会，上海市卫生和计划生育委员会.关于印发《关于完善区县公立医疗机构政府投入机制的实施意见》的通知.沪财社〔2013〕37号，2013.

[10]上海市卫生和计划生育委员会，上海市发展和改革委员会.关于印发《关于完善区县公立医疗机构药品供应管理的实施方案》的通知.沪卫计委医政〔2013〕25号，2013.

[11]李磊，赵阳，夏云，等.对公立医院运行机制改革的思考[J].卫生经济研究，2010，26（4）：7-9.

[12]胡淑凤，胡淑春，王新玲.药库药品管理体会[J].中国医学创新，2012，9（2）：141-142.