赵 扬，颜源均，陈心容，刘显群

川北医学院附属医院 急诊科（南充 637000）

冠心病是世界人口死亡的第一大病因。近几十年我国冠心病的发病率和病死率迅速上升，预计2020－2029年的冠脉事件和死亡人数将比2000－2009年分别增加69%和64%［1］。急性冠脉综合征（ACS）是冠心病中的急危重症，是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。冠状动脉不稳定粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成是ACS的病理基础，在最短时间内重建血液循环是有效治疗ACS的关键［2］。本研究收集了急诊科院前急救的48例ACS患者，予以积极对症治疗和相关护理，并以同期本院自动来院就诊的76例ACS患者为对照，拟分析及时有效的院前急救与护理对ACS预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以2012年1月至2014年6月本院急诊科院前急救的48例ACS患者为观察组（42～75岁），以同期本院自动来院就诊的76例ACS患者为对照组（45～78岁）。两组在年龄段、性别组成和伴随疾病情况方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 观察组和对照组的基本情况

1.2 方法

1.2.1 观察组 在院前急救接诊过程中，通过询问病史，并结合临床表现和12导联心电图基本确诊观察组患者为ACS后，立即协助其安静平卧于救护车内，予以吸氧和心电监护，备好除颤仪。给予患者阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg顿服，建立有效的静脉通道，抽取血液标本留作心肌损伤指标、BNP、凝血时间、输血免疫、生化和血常规等检验；给予患者镇静、镇痛治疗，做好心理疏导，减轻心理压力，使其配合治疗。在医生做出药物保守溶栓抗栓或急诊PCI等治疗决定后，配好溶栓抗栓药物或联系院内急诊介入室作准备，并积极协助医生与患者及家属沟通，签署知情同意书。患者到院后，为其开通绿色通道，使其能够在最短时间重建血液循环。

1.2.2 对照组 对照组为同期自动来本院就诊的ACS患者，除未行院前急救与护理外，其他干预措施和观察组相同。

1.3 观察指标

观察两组患者从发病到得到确切干预的时间间隔（药物保守如溶栓抗栓或急诊PCI）、病死率和住院时间（死亡病例除外）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件包进行统计分析，两组间计量资料比较采用成组设计t检验，计数资料比较采用Pearsonχ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病到确切干预的时间

从发病到得到确切干预所经历的时间，观察组平均为（138.15±34.36）min，对照 组 平 均 为（313.58±44.03）min，对照组经历的时间约是观察组的2.27倍，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.2 死亡情况

在本次住院期间，观察组共有3人死亡，病死率为6.3%；对照组共有15人死亡，病死率为19.7%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组发病到确切干预的时间和死亡情况比较

2.3 住院时间

在本次住院期间，除死亡病例外，观察组45例患者平均住院时间为（8.50±1.53）d，对照组61例患者平均住院时间为（13.74±3.05）d，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（图1）。

图1 两组除死亡病例外的住院时间比较

3 讨论

ACS是急诊科常见的急危重症，是成人死亡的主要原因之一。ACS发病急、病情重、并发症多，病人死亡多发生在入院前或治疗初期，而降低其病死率的关键是缩短发病到得到确切治疗之间的时间间隔。院前急救能早期、及时识别该类疾病，正确、有效地救治与护理该类患者，是提高抢救成功率、改善患者生存质量的关键。在最短时间内恢复相关血管的血液循环，能最大程度地减少心肌细胞的死亡，因而“时间就是心肌，时间就是生命”［3－5］。急诊院前急救可根据患者症状、体征、病史及12导联心电图诊断患者为ACS，若无绝对禁忌，应立即给予患者阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg顿服。此外，吸氧可使机体氧供增加，减少心肌死亡。心电监护可动态观察患者心电图情况，当发生恶性心律失常时能及时予以电除颤。在转运过程中，建立静脉通道，安定镇静、吗啡镇痛，可以让患者安静下来配合治疗，并能够降低患者心肌氧耗，减少心肌细胞死亡。院前急救过程中，护士与患者交流沟通最多，安抚患者，及时有效地进行心理疏导，可以减少患者的应激反应，使患者的焦虑情绪得到控制，从而降低其心肌氧耗。此外，转运过程中就及时抽取血液标本用作心肌损伤指标、BNP、生化凝血时间、输血免疫、生化和血常规等检验，可以缩短患者滞留时间，尽快确诊病情。

在医生做出药物保守溶栓抗栓或急诊PCI等治疗决定后，及时做好溶栓抗栓药物准备或联系院内急诊介入室作准备，并于院前急救转运途中开始溶栓治疗，能够大幅缩短发病到得到确切治疗的时间，尤其是对转运时间较长，路途较远的农村地区患者［6－7］。以往研究［8］证实，院前急救时，给予溶栓比在医院里进行溶栓缩短将近60min，死亡风险降低17%。患者到院后，为其开通绿色通道，缩短院内滞留时间，使需要进行急诊PCI的患者能够在最短时间内得到有效治疗。本研究中，院前急救的ACS患者从发病到得到有效干预的平均时间为（138.15±34.36）min，而同期本院的其他 ACS患者却为（313.58±44.03）min，对照组约是观察组的2.27倍。院前急救能有效减少转运延误时间，并且能通过抗栓、溶栓等治疗，为急诊PCI赢得时间。在美国37 643名STEMI患者仅60%有呼叫急救系统［9］，更早的研究显示为 23%～53%［10－11］，患者一般有严重且剧烈的胸痛才会呼叫急救系统，但有1／3心肌梗死患者并无胸痛症状［12－13］，这可能是 ACS院前急救比例较低的原因之一。

本研究观察组和对照组住院期间的病死率分别为6.3%和19.7%，除死亡病例外，对照组平均住院时间比观察组长5d，表明积极的院前急救治疗和护理，能够缩短患者发病到得到确切治疗的时间，降低病死率，缩短住院时间，改善预后。因此，该ACS院前急救模式值得推广运用。

［1］Moran A，Zhao D，Gu D，etal.The future impact of population growth and aging on coronary heart disease in China：projections from the Coronary Heart Disease Policy Model－China［J］.BMC Public Health，2008，8：394.

［2］高润霖.从急性心肌梗死治疗指南看再灌注治疗策略的选择［J］.中华心血管病杂志，2005，33（11）：1061－1064.

［3］Terkelsen CJ，Jensen LO，Tilsted HH，etal.Health care system delay and heart failure in patients with ST－segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention：follow－up of populationbased medical registry data［J］.Ann Intern Med，2011，155（6）：361－367.

［4］Rathore SS，Curtis JP，Chen J，etal.Association of door－toballoon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction：national cohort study［J］.BMJ，2009，338：1807.

［5］De Luca G，Suryapranata H，Ottervanger JP，etal.Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction：every minute of delay counts［J］.Circulation，2004，109（10）：1223－1225.

［6］Danchin N，Blanchard D，Steg PG，etal.Impact of prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction on 1－year outcome：results from the French Nationwide USIC 2000 Registry.［J］.Circulation，2004，110（14）：1909－1915.

［7］Bonnefoy E，Lapostolle F，Leizorovicz A，etal.Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction：a randomised study［J］.Lancet，2002，360（9336）：825－829.

［8］Morrison LJ，Verbeek PR，Mcdonald AC，etal.Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction：A meta－analysis［J］.JAMA，2000，283（20）：2686－2692.

［9］Goldberg RJ，Spencer FA，Fox KA，etal.Prehospital Delay in Patients With Acute Coronary Syndromes（from the Global Registry of Acute Coronary Events ［GRACE］）［J］.Am J Cardiol，2009，103（5）：598－603.

［10］Mathews R，Peterson ED，Li S，etal.Use of emergency medical service transport among patients with ST－segmentelevation myocardial infarction：findings from the National Cardiovascular Data Registry Acute Coronary Treatment Intervention Outcomes Network Registry－Get With The Guidelines［J］.Circulation，2011，124（2）：154－163.

［11］Luepker RV，Raczynski JM，Osganian S，etal.Effect of a community intervention on patient delay and emergency medical service use in acute coronary heart disease：The Rapid Early Action for Coronary Treatment（REACT）Trial［J］.JAMA，2000，284（1）：60－67.

［12］Brown AL，Mann NC，Daya M，etal.Demographic，belief，and situational factors influencing the decision to utilize emergency medical services among chest pain patients.Rapid Early Action for Coronary Treatment（REACT）study［J］.Circulation，2000，102（2）：173－178.

［13］Thygesen K，Alpert JS，Jaffe AS，etal.Third universal definition of myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2012，60（16）：1581－1598.