邓青富，粟宏伟，裴利军，朱永生

泸州医学院附属医院 泌尿外科（泸州 646000）

多囊肾是常见的肾脏先天性疾病，患者中约有15%～20%合并肾结石［1］。微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）是治疗多囊肾合并肾结石的重要方法之一。我院于2007年4月至2013年5月采用MPCNL治疗多囊肾合并肾结石共16例，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取我院2007年4月至2013年5月多囊肾合并肾结石患者共16例，男10例，女6例，年龄18～65岁，平均36岁，因腰腹部疼痛、血尿和体检发现。双侧结石1例，单侧结石15例；肾盂结石9例，上盏结石1例，下盏结石6例。结石直径1.8～3.2cm，平均2.4cm。13例由B超、静脉尿路造影及CT确诊，3例因肾功能不全（氮质血症期）而行腹部B超、KUB片及CT确诊，尿常规白细胞为＋～＋＋＋不等。术前行尿培养检查，13例培养阴性，2例大肠埃希菌感染，1例肺炎克雷伯菌感染，术前均选用敏感抗菌素治疗。

1.2 手术方法

采用硬膜腔麻醉，患者先取截石位，利用F14肾镜在直视下行患侧输尿管插管，见有尿液引出后，收集肾盂尿液行尿培养，保留导尿，输尿管插管远端连接输液器，生理盐水持续滴注，悬挂高度距离手术床约60～80cm。改截石位为俯卧位，腹部垫一腰垫使患侧抬高，选择位于第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间的区域作为穿刺区域，使用专用穿刺B超探头，选择能够最大程度取尽结石盏为最佳目标盏，在B超监视下，18G穿刺针穿刺进入目标肾盏，有落空感或有尿液溢出证实穿刺成功后置入斑马导丝，皮肤做约1cm手术切口，退出穿刺针，使用筋膜扩张器顺导丝从8F开始逐号扩张至16～20F，建立16～20F皮肾通道，插入肾镜，观察肾盂肾盏并寻找结石。采用瑞士EMS公司的气压弹道联合超声碎石清石系统，对于硬度较高的结石，可以首先使用气压弹道碎石在短时间内将结石击成较大块碎石，再使用超声碎石系统进一步将结石粉碎并清除，而对于硬度较低的结石可直接使用气压弹道碎石或超声碎石系统将结石粉碎并清除。最后依次检查上、中、下肾盏及肾盂输尿管连接部是否有残留结石并予清除，顺行置入4.7F的D－J管，将皮鞘调整到一个比较合适的位置后退镜置入16F肾造瘘管。术后根据尿路感染情况选择敏感抗菌素，若术前检查无明确尿路感染病例，术后预防性应用抗菌素48h。术后4～6d复查KUB，了解有无残结石及输尿管内支架位置情况。显示无大块结石残余后拔出肾造瘘管，术后2～4周拔出输尿管内支架。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，手术前后血红蛋白、血肌酐值变化比较采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组16例患者均一次成功建立经皮肾通道，手术时间30～90min，平均40min，术中出血5～60mL，平均30mL，结石清除率93.75%（15／16）。术前血红蛋白（136.75±6.34）g／L，术后血红蛋白（121.24±6.67）g／L，下降（10.25±5.36）g／L，两者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术前血肌酐（168.34±102.57）μmol／L，术后血肌酐（165.76±92.24）μmol／L，两者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1个月复查血肌酐（142.69±76.28）μmol／L，与术前血肌酐比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。1例术后残石行体外碎石治疗，4例术后体温超过38℃，予抗生素治疗改善。无输血或行血管栓塞病例，随访3～12个月，结石无复发，肾囊肿无增大，血红蛋白水平无明显变化，血肌酐水平有所改善（表1）。

表1 16例多囊肾合并肾结石围手术期临床资料比较（±s）

表1 16例多囊肾合并肾结石围手术期临床资料比较（±s）

术前 术后 术后1个月血红蛋白／（g／L）136.75±6.34 121.24 ±6.67 －血肌酐／（μmol／L）168.34±102.57 165.76±92.24 142.69±76.28

3 讨论

多囊肾是常见的遗传性疾病，与正常肾脏相比，由于囊肿的逐渐增大，肾脏集合系统结构受压发生扭曲、拉长等改变以及代谢因素的变化，大约有15%～20%的多囊肾患者合并肾结石［1，3］。多囊肾合并肾结石体积较小，未引起反复血尿、感染和梗阻时，采用多饮水、排石和纠正代谢紊乱等治疗。当结石反复引起血尿、感染和梗阻，影响患者肾功能时，则应考虑手术［4］。MPCNL经过近30年发展，手术适应症逐步扩大，随着我科尿路结石治疗经验的积累和设备的更新，采用MPCNL已经替代了原来的开放手术，成为治疗多囊肾合并肾结石的重要方法之一［5］。

由于肾囊肿的存在，肾盂肾盏存在一定程度的结构变异，集合系统往往出现拉长、变形和多数肿物压迫的征象，肾盂肾盏扩张不明显，盏与盏之间夹角小，肾脏操作空间小，肾柱血供丰富，如何建立理想的皮肾工作通道，最大限度取尽结石，存在较大困难［2，7］。B超定位具有便捷、准确、无影像重叠、可良好显示透X线的结石、不需要造影剂和不依赖特殊体位的优点［6］。本研究采用B超定位穿刺，建立皮肾通道，通过B超可以对肾脏及其内部结构进行多个角度的检查，以了解结石与肾脏的关系、肾脏与周围脏器的毗邻关系，并且明确穿刺路线所通过的软组织结构，从而避免了邻近脏器的损伤。此外，B超引导穿刺可以准确测量目标肾盏至皮肤的距离，为掌握扩张的深度提供依据。利用彩色超声还可以了解拟定穿刺通道肾功能的血管走行，从而避免段、叶间等大血管的损伤。

由于肾脏囊肿的影响，肾脏血管相对集中在正常肾实质区，术中行肾穿刺及建立皮肾通道的过程中，容易损伤血管，发生比较严重的出血。Srivastava等［8］报道22例多囊肾并肾结石病人经标准通道取石，结果3例病人术中或术后需要输血治疗。为减少这一情况，Lei等［9］探索采用微通道进行取石，报道了23例采用16～18F微通处理肾结石，其中2例采用双通道，1例因鹿角形结石选用三多通道取石，结石取净率高达95.7%，仅有2例需要输血治疗。本组资料显示：1例术后残石行体外碎石治疗，4例术后体温超过38℃，给予抗生素治疗得到改善。本组未出现术中、术后出血需要输血或行血管栓塞病例，可能与医生有丰富的临床经验以及选择囊肿和结石复杂程度的病例相关。

综上所述，MPCNL具有手术时间短、创伤小、出血量少、结石清除率高以及可多通道重复取石的特点，是安全、有效处理多囊肾合并肾结石的方法之一。

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