刘大凤，曾义岚，林 军，兰丽娟，王 永，欣 怡，胡芯华，包 蕾，王 林，王 丽，胡 蓉，刘亚玲

成都市公共卫生临床医疗中心（成都 610061）

肝炎及其引起的相关性肝脏病变是我国的常见病，肝纤维化（liver fibrosis，LF）是多种慢性肝病的共同环节，是慢性肝炎向肝硬化（liver cirrhosis，LC）进一步发展、恶化的重要环节。LF患者多数在15～20年内发展成为LC，而LC患者在5年内发生肝癌的危险性为50%。有研究［1］表明，在LF的早期采取有效的治疗措施，可以控制或延缓LF的发展，甚至有可能使LF发生逆转。

除病毒因素及肝脏反复炎症会促进LF进程外，代谢性疾病及胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）也可能是LF的重要影响因素。国外针对慢性病毒性肝炎人群中代谢性疾病及IR患病情况的报道［2－3］较多，而国内在此方面的文献报道尚不足，因此，有必要弄清慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者代谢异常的表现形式，早期诊断代谢异常及IR并及时干预以延缓LF的进展。本研究总结了110例CHB患者的代谢异常表现形式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年1月1日至2013年6月30日在我院传染门诊就诊的CHB患者110例。病毒性肝炎诊断及分型标准、CHB诊断及分型标准参见文献［4］。糖尿病、高血压及高脂血症的诊断标准分别参见文献［5－7］。纳入标准：1）住院及门诊的CHB患者；2）行无创肝脏超声弹性测定者。排除标准：1）非CHB患者；2）未行无创肝脏超声弹性测定者；3）除乙型肝炎外尚合并其他肝炎病毒感染者；4）肝癌患者；5）近6月内有以下情况之一者：①肝功能丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）≥5正常值上限（upper line normol，ULN）；②门冬氨酸氨基转移酶（glutamic－oxaloacetic aminotransferase，AST）≥5ULN；③总胆红素（total bilirubin，TB）≥2ULN；④凝血酶原活动度（PTA）≤60%者；6）未测定空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）及空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）者。

1.2 检查方法

受试者空腹至少12h，于次日8：00am抽静脉血测定 FPG、FINS、空腹 C肽（fasting C peptide，FCP）、糖化血红蛋白 A1c（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）。计算胰岛素抵抗指数（hemeostasis model assement of insulin resistance，HOMA－IR），HOMA－IR＝（FPG×FINS）／22.5；胰岛β细胞功能（hemeostasis model assement ofβcells，HOMA－β），HOMA－β＝20×FINS／（FPG－3.5）。 血糖（GLU）测定用葡萄糖氧化酶法，采用BIO－RAD公司半自动DiasSTAT Model550分析仪测定，药盒购自浙江东欧生物制品公司；胰岛素及C肽测定用电化学法发光免疫法测定，采用ROCHE公司全自动Elecsys2010分析仪测定；HbA1c用高压液相层析法测定，采用TOSOH公司全自动糖化血红蛋白（G7）分析仪，药盒购自美国BIO－RAD公司。甘油三 酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL－c）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL－c）和尿酸（uric acid，UA）水平用全自动生化分析仪酶法进行测定，药盒购自浙江东欧生物制品公司。

同时，抽取受试者空腹静脉血测定肝功能、血常规、凝血全套、甲胎蛋白、肝炎标志物和乙肝病毒定量测定。肝功能采用全自动生化分析仪酶法进行测定；血常规采用全自动血液细胞分析仪酶法进行测定；凝血全套采用血凝分析仪酶法进行测定；甲胎蛋白、肝炎标志物采用化学发光分析仪化学发光法进行测定；乙型肝炎病毒（HBV）DNA采用荧光定量PCR法进行测定。

以上所有指标均由指定并经培训的专人记录，由研究人员对记录进行检查、核定，以确保记录真实准确。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对数据进行分析。计量资料用均值±标准差（±s）表示，对不服从正态分布者，先将其进行自然对数（LN）转换使之服从正态分布后再进行统计分析，其结果进行EXP转换。多组间比较采用One－Way ANOVA方差分析，若差异有统计学意义，两组间再采用SNK分析；两组间比较用t检验。计数资料用率或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

110例CHB患者HBV携带年限平均6.50年，肝炎病程平均4.37年；HBeAg阳性40例，HBeAg阴性70例；HBV DNA＜1 000uIU／mL 51例，HBV DNA在1 000～100 000uIU／mL 24例，HBV DNA＞100 000uIU／mL 35例。慢性轻度33例、中度28例、重度10例，LC 39例，其中乙肝LC与酒精性LC同时存在者3例。

2.1 体质和代谢参数

110 例CHB患者中，男90例，女20例，年龄19～76岁，平均（43.86±14.38）岁；糖代谢异常39例，其中糖耐量异常6例，糖尿病33例；脂代谢异常58例；体质异常22例，超体质量12例，肥胖4例，低体质量6例；有脂肪肝16例、高血压病13例和高尿酸血症10例。110例患者FPG平均（6.13±2.19）mmol／L，HOMA－IR平均（1.31±0.94），HOMA－β平均（36.96±2.30），仅29例患者进行了HbA1c检查，平均（7.50±1.94）（表1、表2）。

表1 入组病例的体质和代谢参数指标

2.2 代谢异常表现形式

110例CHB患者中93.64%存在胰岛β细胞功能减退，60.00%胰岛β细胞功能平均减退在70%以上；59.09%HOMA－IR升高，平均 为 1.82；14.55%存在明显 IR，HOMA－IR 平均为 3.07；35.45%有糖耐量异常或糖尿病；52.73%至少合并一种血脂成分异常，以HDL－c异常常见，31.82%降低，20.91% 升 高；15.45%TC 及 LDL－c升高，12.73%TG升高；少部分患者合并脂肪肝、高血压病或高尿酸血症（表2）。

表2 CHB患者合并代谢异常、IR等情况（n＝110）

2.3 CHB患者不同糖代谢状态 HOMA－IR和HOMA－β比较

本组中即使糖耐量正常无IR的CHB患者亦存在明显的胰岛β细胞功能减退，减退程度在50%以上，HOMA－β平均为47.53%；而有糖耐量异常及糖尿病者不仅存在明显IR，且胰岛β细胞功能减退程度接近或超过75%，HOMA－β平均分别为27.19%和22.53%（表3）。

表3 CHB患者不同糖代谢状态组HOMA－IR及HOMA－β的比较（n＝110）

3 讨论

本研究首次发现110例CHB患者中，93.64%存在胰岛β细胞功能减退，60.00%胰岛β细胞功能减退程度在70%以上，64.55%为糖耐量正常人群。国外研究发现，CHB患者初诊的2型糖尿病其胰岛β细胞功能较正常减退约50%，可见胰岛β细胞功能减退更普遍、程度更重，甚至差于初发的2型糖尿病患者，因而CHB人群较非乙肝普通人群更易患糖尿病。

CHB患者中无论有无LC及是否合并糖代谢异常均存在明显胰岛β细胞功能减退。乙肝非LC人群糖耐量正常、合并糖耐量异常和合并糖尿病者其平均 HOMA－β分别为（46.40±1.78）%、（17.84±5.34）%和（15.77±3.73）%；乙肝LC人群糖耐量正常、合并糖耐量异常和合并糖尿病者其平均HOMA－β分 别 为（51.04±1.65）%、（51.16±1.66）%和（30.31±1.76）%。乙肝非LC人群无论有无糖代谢异常，其胰岛β细胞功能减退程度均较乙肝LC人群重，尤其是合并糖耐量异常及糖尿病者，可能与LC患者肝脏对胰岛素的代谢活性程度降低有关。国内杜映红等［8］报道乙肝LC糖耐量正常、合并糖耐量异常及合并糖尿病者平均HOMA－β分别为（168.0±29.6）%、（113.0±33.1）%和（79.8±23.7）%，明显高于本组资料。本研究结果与国内文献报道不一致，分析原因可能与不同研究的目标人群有关。迄今为止国内外尚无针对CHB人群尤其是乙肝非LC人群胰岛β细胞功能减退情况的报道。

本研究110例CHB患者中，59.09%HOMAIR升高，平均 HOMA－IR为1.82；14.55%存在明显IR，平均 HOMA－IR达3.07。与国外文献报道有所不同，国外文献报道CHB非LC患者中IR发生率7.9%［2］，慢性病毒性肝炎中43%存在IR，平均 HOMA－IR为4.3［4］。本研究乙肝非 LC人群糖耐量正常、合并糖耐量异常和合并糖尿病者其平均HOMA－IR分别为（0.90±0.46）、（1.68±1.60）和（1.96±1.49），乙肝LC人群糖耐量正常、合并糖耐量异常和合并糖尿病者，其平均HOMA－IR分别为（0.97±0.41）、（1.99±0.34）和（2.11±0.96）。与国内文献报道不一致，国内杜映红等［8］报道乙肝肝硬化糖耐量正常、合并糖耐量异常及合并糖尿病者平均 HOMA－IR 分别为（0.96±0.16）、（1.22±0.21）和（1.33±0.32）。由此可见，本研究无论有无LC人群，其IR程度均较国内文献报道的乙肝LC患者更重。

本研究52.73%有一种及以上代谢异常，11.82%有两种及以上代谢异常。52.73%合并一种血脂成分异常，以HDL－c异常常见，或降低或升高；12.73%TG 升高，平均3.22mmol／L；15.45%有TC及LDL－c升高，平均值分别为5.95mmol／L和4.04mmol／L。与国外文献报道不同，国外文献报道慢性病毒性肝炎中高TG血症为8%，LDL－c升高为41%［3］，未见有 HDL－c和TC升高的报道。

35.45%以上者存在糖耐量异常或糖尿病，高于国外文献报道CHB非LC人群中糖尿病发生率达8.7～16.7%［2，9］，CHB中LC人群糖尿病发病率为15.2%［2］。

少部分患者合并脂肪肝、高血压病或高尿酸血症，或存在超体质量和肥胖。与国外文献报道亦有所不同，国外文献报道CHB中存在肝脏脂肪化者占32%［10］，CHC中高达31%～72%者有肝脏脂肪化［11］，慢性病毒性肝炎中肝脏脂肪化为64%，严重脂肪化为19%［3］。慢性病毒性肝炎中腹型肥胖为23.6%，高血压病为8%［3］，无高尿酸血症患病情况的文献报道。

综上所述，CHB患者普遍存在胰岛β细胞功能减退，且减退程度重，大部分患者有不同程度的IR、脂代谢异常及脂肪肝，尚存在高血压及尿酸代谢异常，且随年龄增加而逐渐加重。

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