谢 艳，刘 洋，谢 辉，张勤修

1.成都中医药大学附属医院 耳鼻喉科（成都 610072）；2.成都中医药大学 临床医学院（成都 610072）；3.重庆市西南铝医院 儿科（重庆 400046）

儿童鼻出血是耳鼻喉科的常见病，出血部位大多在鼻腔前部，易复发。复发性的儿童鼻出血，大多数情况下是自限性的，或进行简单的急救措施就可止血；然而反复发作造成的痛苦和焦虑会使孩子和家长非常困扰［1］。近年来，鼻腔等离子止血技术为该病的治疗提供了新方法，它是一种安全、有效、快速，且患者接受度高的鼻出血治疗方法［2］。但在临床实际应用中发现，手术时常常会出现等离子刀头部分接触黏膜、皮肤交界处附近的鼻前庭皮肤组织的情况，进而导致患儿出现明显疼痛感，并且患儿依从性相对较差，可能使手术操作受到较大干扰甚至被迫停止，难以达到预期的治疗效果。目前，临床常用的鼻腔黏膜表面麻醉在利特尔区出血儿童患者等离子手术治疗的止痛效果方面有限，如何更好地控制术中疼痛正困扰着从事耳鼻喉专业的医务工作者。为此，我院耳鼻喉科就147例反复鼻腔利特尔区出血患儿的门诊病历资料进行回顾分析，并对鼻腔黏膜表面麻醉联合鼻前庭浸润麻醉较传统麻醉方式（单纯应用鼻腔黏膜表面麻醉）在手术完成率、完成手术者平均手术时间及术后3个月内复发率3个方面进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2010年9月至2013年9月就诊于我院耳鼻喉科门诊的147例患儿病历资料，其中男88例，女59例。患儿均为单侧鼻腔出血，其中单纯鼻中隔前端利特尔区出血者105例，利特尔区合并与利特尔区相延续的鼻腔底部黏膜区出血者42例。患儿按照不同的手术麻醉方式分为A、B两组，A组：鼻腔黏膜表面麻醉（2%丁卡因）＋鼻前庭浸润麻醉（2%利多卡因）组；B组：单纯鼻腔黏膜表面麻醉（2%丁卡因）组。A组71例：男44例，女27例；病程1～9个月，平均病程（4.95±1.97）月；年龄6～14岁，平均年龄（8.78±1.59）岁；出血部位：单纯利特尔区出血者50例，利特尔区合并与利特尔区相延续的鼻腔底部黏膜区出血者21例。B组76例：男41例，女35例；病程（1～11）个月，平均病程（5.31±1.24）月；年龄6～14岁，平均年龄（9.32±2.77）岁；出血部位：单纯利特尔区出血者57例，利特尔区合并与利特尔区相延续的鼻腔底部黏膜区出血者19例。两组患儿年龄、性别和病程等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患儿基线资料比较

1.2 入选和排除标准

1）入选标准：①反复发生的顽固性单侧利特尔区鼻出血；②专科检查见利特尔区血管怒张，局部破裂；③至少有1条怒张或破裂血管位于鼻中隔皮肤黏膜交接处内1mm以内；④年龄6～14岁（学龄期）；⑤均行等离子止血手术。2）排除标准：①急性发热性传染病者：如上感、流感、出血热、麻疹和腮腺炎等；②急、慢性鼻窦炎者；③出血性疾病者：如各型白血病、血友病、再生障碍性贫血和血小板减少性紫癜等；④对丁卡因、利多卡因过敏者。

1.3 方法

B组：患儿取卧位，在0°鼻内镜（杭州桐庐天松医疗器械有限公司）监视下，予以2%丁卡因10mL＋0.1%肾上腺素1.5mL棉片行鼻腔黏膜表面麻醉3次，每次间隔5～10min。充分麻醉鼻腔黏膜后，在0°鼻内镜监视下由前向后，由上向下检查，同时用吸引器吸血，寻找出血点。明确出血点后，开启美创高频手术治疗仪（成都美创电子科技有限公司，型号：MC－GZ100），功率调至25～35W，将双极等离子刀头（型号：MC208型）左右极置于鼻中隔前下方怒张血管主干供血支和破裂血管两侧。脚踏控制ABLATION键，控制输出等离子1～2s，直至两个电极头内黏膜及怒张血管变白，若血管较粗大，则在该血管周围呈放射状烧灼，再烧灼血管断端使其封闭止血。烧灼后予以丁卡因肾上腺素棉片蘸除血迹，在0°鼻内镜下观察1min，如发现仍有怒张的血管或可疑出血点，同前法继续治疗；如未发现血管怒张及可疑出血点，则治疗结束。治疗结束后予以金霉素眼膏涂抹术区，2次／d，连续使用7d，口服使用抗生素3d，口服抗组胺药物7d（因为在临床中常发现病人行等离子止血后，会引发喷嚏，致创面痂壳提早脱离、创面糜烂，引起继发性鼻出血，延长治疗时间，增加患儿的痛苦，因此不管有无变应性鼻炎，均要在等离子治疗后预防性口服7d抗组胺药物）。若术中患儿因疼痛等原因而无法完成手术，则停止治疗，予以油纱条填塞48h后取出。

A组：在行鼻腔黏膜表面麻醉基础上予以2%利多卡因3mL，并于鼻前庭的鼻小柱侧或鼻前庭底部行局部浸润麻醉，根据怒张、破裂血管波及的范围选择其中一点或两点同时浸润麻醉。2%丁卡因＋0.1%肾上腺素棉片压迫使局部浸润点出血停止，使浸润麻醉效果增强，然后行等离子止血手术，方法同B组。

1.4 患儿复查及随诊信息

等离子手术结束后1、4周及3个月各复查1次，共3次，其中结束后1、4周为到医院复查，结束后3个月为电话随访。如患儿出现明显出血症状，则需随诊，复查及随诊信息均严格填写于门诊病历中。

1.5 评价指标

从手术完成率、完成手术者平均手术时间和术后3个月内复发率对其进行评价。

1.6 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析，对符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，两组间比较采用χ2检验；不符合正态分布的数据采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿等离子止血手术完成率

A组71例患儿中等离子止血手术完成67例，占94.37%；B组76例患儿中等离子止血手术完成50例，占65.79%。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患儿手术完成率［n（%）］

2.2 两组完成手术患儿的平均手术时间（未计入麻醉时间）

A组平均手术时间为（5.14±2.62）min，B组平均手术时间为（15.32±5.93）min，A 组明显短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组完成手术患儿的平均手术时间（min）

2.3 两组完成手术患儿术后3个月内鼻出血复发率

A组完成手术的67例患儿中，术后3个月内复发3例，占4.48%；B组完成手术的50例患儿中，术后3个月内复发9例，占18.00%。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患儿术后3个月内复发率［n（%）］

3 讨论

鼻出血是耳鼻喉科常见疾病，据统计资料［3］显示，60%的人一生中至少发生过一次鼻出血。鼻出血可由鼻局部病变引起，如鼻部外伤、炎症、肿瘤、异物以及鼻窦、鼻咽部的炎性疾病和肿瘤等；亦可因某些全身疾病所致，如血液病、高血压病、急性发热性传染病和肝肾疾病等。此外，临床上特发性鼻出血约占33.8%［4］。儿童鼻出血以利特尔区出血为多见，多与鼻前端黏膜充血、糜烂以及血管暴露等有关。治疗方法大多为局部压迫、鼻腔填塞等，但鼻腔填塞后患者因通气受阻及鼻部胀痛会产生较大的生理负担，若止血不彻底，取出填塞物后还容易复发。近年来双极电凝、微波、激光等各种电手术止血技术的应用为该病的治疗提供了新的方法，疗效确切。双极电凝、双极电凝结合小块膨胀海绵压迫治疗鼻出血一次性治疗有效率＞90%［5－7］。微波治疗鼻出血，探头出入鼻腔方便灵活，定位准确，疗效可靠，治愈率高，且不需要鼻腔填塞；但治疗时不适当的功率可造成组织过度坏死，从而导致鼻中隔穿孔［8］。等离子止血利用等离子高频所产生的能量，将等离子电极与组织之间的电解液转换成等离子体的离子蒸汽层，等离子体中的带电粒子使目标组织中的细胞以分子为单位逐渐解体，实现切割、消融、止血［9］。同时，双极或多极等离子高频离子电流，可使病变组织升温到40～70℃，快速有效杀死病变组织细胞，并可使周围血管组织收缩、封闭及凝固，从而使治疗精确、微创、快捷、安全，更大程度地减轻了患者的生理负担。因此相对于其他止血方法，等离子所独具有的温度低、热渗透少、定位消融、高精确度和破坏创伤小等优点，以及治疗的有效性、稳定性，已使其在医疗领域中显示出巨大的优越性。

本研究从手术完成率、完成手术者平均手术时间和术后3个月内复发率3个方面，对采用不同麻醉方式行等离子止血手术的儿童患者进行研究，结果发现，A组手术完成率、完成手术者平均手术时间方面明显优于B组，而术后3个月内复发率方面明显低于B组，差异有统计学意义。

目前等离子止血手术的麻醉方式多为黏膜表面麻醉，即将渗透作用强的局麻药与局部黏膜接触，使其透过黏膜阻滞浅表神经末梢而达到无痛状态。作为一种表面的麻醉药物，丁卡因主要对黏膜表面进行处理，通过阻滞传导组织以达到麻醉效果，但难以达到上皮下的痛觉感觉器，仅能解除黏膜所产生的疼痛不适［10］。而临床操作常会出现手术刀头部分接触到黏膜、皮肤交界处附近的皮肤组织的情况，因而单纯的表面麻醉无法阻滞疼痛传导的所有径路，难以达到完全无痛状态，使得等离子止血手术患者对手术的依从性较差，并且儿童患者此类情况更加显著，因此，麻醉效果已经成为影响等离子手术效果的一个关键因素。利多卡因是临床上常用的酰胺类局麻药，具有性质稳定、起效快、维持时间长和过敏反应少等优点，但其渗透力较差，不能作为表面麻醉剂直接使用［11］。而联合麻醉作为一种麻醉方法在临床上已得到广泛研究和应用，它不仅可消除或减轻单一麻醉方式的不良反应，还可提高麻醉的安全性和有效性［12］。

儿童鼻出血的常见部位多位于利特尔区，多由黏膜糜烂或血管暴露、局部破裂而致，而后者又在利特尔区出血中占了主体，且在临床中常见利特尔区暴露血管位置位于鼻腔黏膜与鼻前庭皮肤交界处，而在临床操作中，其附近的皮肤组织常不可避免地被等离子刀头或者其他电手术刀头部分接触，但丁卡因等黏膜表面麻醉药物对皮肤麻醉效果较差，因此术中疼痛较明显。由于儿童心理承受度、自控能力等方面不足，导致其对手术耐受性较差，一旦出现一次明显的术中疼痛，患儿便开始哭闹，手术无法充分进行或者时间被延长，更有甚者被迫停止治疗，以致出血点封闭不充分，无法达到理想的止血效果。在丁卡因表面麻醉后进行局部浸润麻醉，其效果与手术医师麻醉技巧相关性高。熟练的医师实施麻醉时用一针法，仅第一针时患者感觉到疼痛，因而其对麻醉满意度就高［13］，并且有利于出血点及怒张血管的完全封闭。

治疗结束后1周，随访复查发现怒张血管闭锁，少许假膜附着。治疗结束后4周，复查见怒张血管消失，坏死的皮肤脱落，表皮重新生长覆盖底层，几乎没有瘢痕，未影响内鼻孔结构。

综上所述，适当应用利多卡因于鼻前庭局部浸润麻醉联合鼻腔丁卡因表面麻醉，使利特尔区黏膜及其交界处皮肤的麻醉更加完善，并有效降低了术中疼痛感，提高了患儿对手术的依从性，缩短了手术时间，使手术操作更加精细、彻底，并且无不良反应，从而使治疗效果更佳。

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