胡阳

（四川省医学科学院·四川省人民医院，成都 610072）

全直肠系膜切除术已成为目前国内外医学界治疗中、低位直肠癌的标准术式，但全直肠系膜切除术后通常会降低患者的控便能力，也会造成患者的排便次数大幅度增加。现代外科治疗要求除了要根治性切除直肠癌外，还要最大限度地保存肛门功能，进而大幅度提高患者术后的生活质量［1］。Lazorthes教授等人早在1986年就已经提出采用结肠贮袋来减少术后排便功能障碍，临床证明J型储粪袋有较好的控便效果，本文就低位直肠癌前切除术J型储粪袋与常规吻合排便功能进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2012年1月～2013年1月收治的行低位直肠癌前切除术患者134例，将所有患者随机分为常吻组（68例）和袋吻组（66例）。常吻组女30例，男38例，年龄最大76岁，最小42岁，平均年龄（50.5±13.3）岁；TNM 分期：I期18例，Ⅱ期35例，Ⅲ期15例。袋吻组女29例，男37例，年龄最大77岁，最小43岁，平均年龄（51.5±12.1）岁；TNM分期：I期17例，Ⅱ期34例，Ⅲ期15例。两组患者年龄、性别、病情程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例入选及排出标准

入选标准：肿瘤下缘距肛门4～7cm，已经被确诊为低位直肠癌者。排除标准：1）术后行辅助放疗及术前行新辅助放疗者；2）术中行保护性肠造口者；3）肿瘤周围出现明显浸润者；4）术前有肛门狭窄史、肛门失禁史、肛门外伤史及肛门直肠手术史者；5）已有远处转移，预期生存期较短者。

1.3 方法

134 例患者均基于TME原则行低位直肠癌低位前切除术。麻醉诱导期静脉推注2.0g头孢他啶，术中肠系膜下静脉注射0.5g 5－氟尿嘧啶，行门静脉系统化疗，结肠游离至脾曲，直肠残端以TA30线型闭合器闭合，未行预防性近端结肠造口。常吻组：常规用CEEA31型腔内管状吻合器将直肠残端、结肠断端进行端端吻合。袋吻组：将断端结肠制成J型储粪袋（5～6cm），与直肠肛管行端侧吻合。

1.4 观察治疗

两组患者术后随访1年半，观察患者平均排便次数、平均大便失禁次数、延缓排便能力、需要定期服用缓泻剂和术后并发症等指标。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后排便功能比较

两组袋吻组的平均排便次数、平均大便失禁次数在术后1个月、6个月均明显少于常吻组，袋吻组在术后1个月、6个月的延缓排便能力、需要定期服用缓泻剂和排便控制功能优良等指标也优于常吻组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。两组排便功能在术后1年半比较差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1 两组术后排便功能比较

2.2 两组术后并发症比较

袋吻组中7例出现术后并发症，其中炎性肠梗阻1例、肺部感染1例、切口感染4例、贮袋残端瘘1例。常吻组中8例出现术后并发症，其中炎性肠梗阻1例、肺部感染2例、切口感染4例、吻合口瘘1例。两组患者术后并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05），行保守治疗后全部治愈。

3 讨论

Miles教授于1908年首创腹会阴联合直肠癌根治术，并被认为是低位直肠癌的“金标准”，但是这种术式腹部存在永久性结肠造口、局部复发率高、创伤大等缺点，会对低位直肠癌患者的生活质量造成严重影响，尤其会造成患者排便功能障碍［2］。其原因如下：1）术后炎症反应及术中游离直肠刺激会大幅度降低新建直肠的顺应性；2）切除了宽大的直肠壶腹后，会造成新建直肠容量大幅度下降。

近年来随着国内外医学界对于直肠癌解剖结构、病理生理认识程度的日益提高，以及手术技术、操作器械的快速发展，特别是在低位直肠癌手术中广泛应用THE技术、双吻合器和结肠贮袋，保留肛门的手术普遍受到重视。J型储粪袋是结肠贮袋的一种类型，它能够明显提高患者的生存质量和手术治疗效果。Lazorthes等和Parc等早在1986年就已经发明了结肠贮袋法，之后将其广泛应用到临床，并且不断推广和改进。为了探讨J型储粪袋对改善低位直肠癌前切除术后排便功能的作用，本组回顾性分析2012年1月～2013年1月应用此项技术的病例与同期行传统直接吻合的病例，结果表明：袋吻组平均排便次数、平均大便失禁次数在术后1个月、6个月均明显少于常吻组，袋吻组在术后1个月、6个月的延缓排便能力、需要定期服用缓泻剂和排便控制功能优良等指标也优于常吻组，这可能与应用J型储粪袋后，直肠顺应性及直肠容量增加、肛管－直肠压力梯度得以保存有关。

另外，排便功能会受到储粪袋长短的影响，若储粪袋太短，会使患者出现较多的排便现象，甚至还可能出现大便失禁的情况；而储粪袋太长，会使患者出现排便困难的问题，患者需要定期服用缓泻剂。Lazothes等［3］认为储粪袋长度以6cm为宜，本研究采用了这一标准，结果表明，既没有增加术后并发症，又取得了较好的效果。值得注意的是，有报道［4－5］认为J型储粪袋只会在术后近期内改善患者的排便功能，而远期疗效与常规吻合手术无明显差异，本组资料也表明，两组排便功能在术后1年半比较差异无统计学意义（P＞0.05）。尽管如此，但是提高患者术后1年内的生活质量也是极为重要的。

综上所述，将J型储粪袋应用于低位直肠癌前切除术，能够有效改善患者排便功能，近期疗效较佳，值得临床推广。

［1］Lazorthes F，Gamagami R，Chiotasso P，etal.Prospective，randomized study comparing clinical results between small and large colonic J－pouch following coloanal anastomosis［J］.Diseases of the Colon ＆ Rectum，1997，40（12）：1409－1413.

［2］Carmona JA，Ortiz H，Perez－Cabañas I. Alterations in anorectal function after anterior resection for cancer of the rectum［J］.International Journal of Colorectal Disease，1991，6（2）：108－110.

［3］Lazothes F，Thaler HT，Cranor M，etal.Total mesorectal excision in the operative treatment of rectal cancer［J］.Journal of the American College of Surgeons，2011，76（21）：1020－1039.

［4］阿兰，詹文华，汪建平，等.结肠贮袋直肠肛管吻合术对改善直肠癌术后排便功能的作用［J］.中华胃肠外科杂志，2001，4（2）：81－84.

［5］张富喜，陈治龙.低位直肠癌根治术J型贮袋肛管超低位吻合术的研究［J］.中国社区医师：综合版，2007，9（16）：53－54.