卞晓洁，葛卫红（南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京210008）

［本文编辑］兰 芬

根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发［2009］38号文件）中关于抗菌药物应用控制指标的规定，南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆外科与药学部联合开展了抗菌药物使用强度（antibacterial use density，AUD）专项整治活动，制订了《腹腔镜胆囊切除术围手术期抗菌药物使用管理规定（2011年）》，并于2011年1月起开始实施。自从实施该规定以来，本院的腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）围手术期抗菌药物使用合格率有所上升，但AUD仍未达到国家控制标准，依然维持在19.0～76.8DDDs／100人天［1］。因此，本院药学部于2012年1月起派遣临床药师入驻肝胆外科，协助开展单病种AUD规范工作，首先由划分为清洁手术的LC开始，力争使肝胆外科的AUD达标，现将工作经验与体会总结如下。

1 方 法

1.1 调研对象 调研对象为2011年全年及2012年1－6月在本院肝胆外科被诊断为胆囊结石并行LC的病人，共433例。

1.2 AUD的计算方法 限定日剂量（defined daily dose，DDD）是指药物主要适应证的成人有效治疗剂量。用药频度（DDDs）＝药品的年消耗量／DDD，DDDs越大，表明该药的使用频率越高，对该药的选择倾向性越大。AUD＝（DDDs／同期收治病人人天数）×100，同期收治病人人天数＝抽样时间段内的出院病人数×同期平均住院日。

1.3 评价指标 按照本院制定的《腹腔镜胆囊切除术围手术期抗菌药物使用管理规定（2011年）》，LC围手术期规范的抗菌药物治疗方案为：头孢呋辛1.5g（对头孢菌素过敏病人予氨曲南2.0g），术前30min静脉滴注，术后不再使用抗菌药物，据此计算得到AUD的理想值。围手术期仅使用头孢呋辛或氨曲南，用药持续时间不超过术后24h的LC被评定为抗菌治疗合格。由于部分病人是因急性胆囊炎发作入院，术前需保守抗感染治疗；少数病人术中有脓性胆汁溢入腹腔，造成术后白细胞（WBC）和体温升高，需延长抗菌药物使用时间，因此实际操作中无法达到AUD理想值。分别计算2011年全年及2012年1－6月LC的AUD，比较临床药师进驻前后本院肝胆外科LC的平均住院日、切口感染率、抗菌药物使用率、选药合格率、联合用药率、用药时间合格率、用药持续时间＞48h百分率以及AUD。将AUD实测值与理想值进行比较，确定既能满足国家控制标准又能使病人获益的最佳AUD控制标准。

1.4 干预措施 LC是清洁手术，多项研究认为择期行LC的感染低危病人可以不预防性使用抗菌药物［2－4］。本院临床药师协助肝胆外科医师规范LC围手术期的抗菌药物使用。要求对无感染风险者行LC前不预防性使用抗菌药物；有感染风险者于术前30min静脉滴注头孢呋辛1.5g，术后不予或给予≤24h的抗感染治疗。同时对所有LC围手术期的抗菌药物应用情况进行动态干预，提高选药合格率，缩短用药时间，从而降低AUD。具体干预措施如下：（1）以开设讲座或发放资料的形式，组织医师学习卫生部［2009］38号文件、本院《腹腔镜胆囊切除术围手术期抗菌药物使用管理规定（2011年）》以及本院《抗菌药物使用管理规范》。（2）成立肝胆外科抗菌药物合理使用评价小组，由科主任担任组长。临床药师负责对肝胆外科LC病人的医嘱进行点评和分析，统计各医疗小组的抗菌药物应用情况，每个月将点评结果上报评价小组组长。对抗菌药物应用不合格的医疗组和医师提醒整改，拒不整改者予以行政和经济处罚。（3）实时监控肝胆外科所有LC病人在围手术期的抗菌药物应用情况，对术前长期医嘱和临时医嘱进行审核，并跟踪其术后医嘱。一旦发现不合理用药，立即与处方医师联系，指出存在的问题，并提出合理建议。如果医师无正当理由且拒不更正错误医嘱，临床药师可以向评价小组组长汇报。

1.5 干预实例（1）病人1，男，27岁，入院诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石，拟行LC，医嘱为术前30min静脉滴注头孢呋辛3g。临床药师审核医嘱时发现不合理，提醒医师该病人无感染风险，可不予预防性抗感染治疗，医师接受了临床药师的建议。（2）病人2，男，53岁，入院诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石，拟行LC，术前未予抗感染治疗，术中发现胆囊轻度粘连，术后抗感染治疗予头孢他啶2g，ivgtt，bid，联合奥硝唑0.5g，ivgtt，bid。临床药师审核医嘱时提醒医师，胆囊轻度粘连不是抗感染治疗联合用药的指征，宜予头孢呋辛单药治疗，持续至术后24h。如 WBC＞12×109／L或体温＞38℃，可适当延长抗菌药物使用时间。医师按临床药师的建议调整了治疗方案。（3）病人3，女，67岁，入院诊断：胆囊息肉、2型糖尿病，拟行LC，医嘱为术前30min静脉滴注头孢呋辛3g。临床药师审核医嘱时提醒医师，头孢呋辛预防感染单次用量不宜＞1.5g，医师接受建议，将头孢呋辛的剂量改为1.5g。

1.6 统计学处理 使用STATA／SE 12.0统计软件进行统计学分析，服从正态分布的计量资料采用Studentt检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 AUD的理想值 LC病人100名，术前30min给予头孢呋辛1.5g或者氨曲南2.0g，术后不再使用抗菌药物或者术后抗菌药物使用持续时间≤24h，设定理想平均住院日为7d，按1.2项下公式计算得到理想状态下的AUD为14.3DDDs／100人天，切口感染率为0，选药合格率100%，用药持续时间合格率100%。

2.2 AUD的实测值 本院肝胆外科LC病人在2011年1月－2012年6月的抗菌药物应用情况统计结果见表1。临床药师进驻前后的抗菌药物使用情况比较结果见表2。由表2可见，与干预前相比，干预后的抗菌药物使用率和联合用药率明显下降，选药合格率和用药时间合格率均有明显上升，AUD有一定的下降，但无显著性差异。值得注意的是，干预后的切口感染率明显增加。本次调研中，共发生9例术后切口感染，均为无长期服用糖皮质激素或患有糖尿病等免疫功能低下、无感染风险的病人。干预前发生切口感染的3例病人中有1例术前未预防感染，占33.3%；干预后发生切口感染的6例病人中有5例术前未预防感染，占83.3%，差异显著。因此，临床药师分析：为了降低病区AUD，无感染风险的病人在LC前未预防性使用抗菌药物，可能是导致术后切口感染率增加的原因，建议对无感染风险的病人常规术前30min静脉滴注头孢呋辛1.5g以预防感染，术后不予用药。临床药师干预前肝胆外科LC的AUD在21.3～76.8，干预后AUD波动在5.3～39.4。结合AUD理想值（14.3DDDs／100人天），作者认为LC的AUD控制标准宜与国家住院病人AUD一致，控制在14.3～40.0为宜，过低可能导致术后切口感染率增加，过高会导致抗菌药物过度使用。该目标值既能满足国家控制标准，又能使病人获益。

表1 腹腔镜胆囊切除术病人的抗菌药物应用情况

表2 干预前后腹腔镜胆囊切除术病人的抗菌药物应用情况比较

3 讨 论

LC被划归为清洁手术，但实际上由于较多病人有反复感染史，存在感染因素，因此部分LC为清洁－污染手术。如果无感染风险病人常规术前30min不予使用抗菌药物预防感染，可能使术后切口感染率增加。根据本研究结果，临床药师针对LC围手术期抗菌药物使用提出以下建议。（1）免疫功能正常的非高龄病人应于术前30min静脉滴注头孢呋辛1.5g（对头孢菌素过敏者予氨曲南2.0g），术后不予用药。（2）年龄＞70岁或合并心、肺、肝、肾器官功能不全，糖尿病、免疫功能低下、血液系统疾病、过度肥胖、妊娠，或长期服用糖皮质激素、抗菌药物及降脂药物的病人应于术前30min静脉滴注头孢呋辛1.5g，术后使用至24h停药。（3）术中发现胆囊局部炎症，胆囊壁有坏死，已形成胆囊周围炎，有大量胆汁及胆结石溢入腹腔，切除胆囊后见胆汁为脓性等情况，可于术中留取胆汁做细菌培养＋药敏试验，以指导进一步治疗，术后继续用同品种抗菌药物至48h。48h时，如果病人体温≤38℃，无畏寒、寒战等症状，血常规示 WBC＜12.0×109／L，中性粒细胞＜0.8，可停药观察24h；如果体温逐渐正常，无畏寒、寒战等症状，复查血常规示WBC逐渐下降，可不再继续使用抗菌药物；如果体温＞38℃，或出现畏寒、寒战等症状，复查血常规示 WBC＞12.0×109／L，中性粒细胞＞0.8，建议根据临床症状和病原学检查结果选用抗菌药物进行治疗。

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