孙红刚 (新疆生产建设兵团第七师医院神经内科，新疆 奎屯 833200)

脑梗死是神经科常见的疾病，占急性脑卒中的60%～80%，而大面积脑梗死是脑梗死中的一种特殊类型，其起病急、进展快、病情重、致残率、致死率极高。笔者对临床工作中收集的49例大面积脑梗死的临床资料进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集我院2012年1月～2013年12月49例大面积脑梗死病例资料。其中男29例，女20例，年龄43～91岁，平均69.4岁。49例患者均经头颅CT或者磁共振检查确诊为大面积脑梗死。既往有高血压病史者36例，糖尿病16例，冠心病-房颤16例，有吸烟史(连续＞5年，每天20支以上)24例，有饮酒史(200 g/次)20例。入选标准:大面积脑梗死目前尚无明确的标准，将脑梗死直径在3.0 cm以上或梗死面积波及两个脑叶以上的梗死，称为大面积脑梗死。

1.2 临床表现:患者均为急性起病，活动中发病30例，睡眠、休息中发病8例，其余病史不确定。其中发病后有不同程度意识障碍者25例(51.0%)，在发病72 h内意识障碍加重者18例(36.7%)，出现头晕、头痛、呕吐者16例，肢体偏瘫者26例，眼球同向凝视30例，脑疝13例，合并消化道出血5例，出血性转化5例，死亡12例，自动出院1例。

1.3 实验室检查:入院当天均立即行头颅CT检查，48 h内再次复查头颅CT或者行磁共振检查48例，1例因出现急性脑疝死亡未及复查。梗死部位:额颞顶叶16例，颞顶枕叶14例，颞枕叶7例，小脑、脑干10例，顶叶2例。由于患者入院时间超过溶栓时间窗或合并有意识障碍，故均未给予溶栓治疗。全部病例均给予吸氧，生命体征监测，甘露醇脱水，降颅压，清除自由基，脑保护，纠正水、电解质平衡等治疗，积极控制血压、血糖、处理呼吸道感染等并发症。

2 结果

49例患者中，存活37例，均有神经功能障碍，生活完全不能自理，3例为植物状态，死亡12例，其中10例死于脑疝导致的呼吸循环衰竭，2例死于呼吸道感染并发症。

3 典型病例

患者李XX，女性，67岁，既往有高血压、冠心病-心律失常病史。以突发头晕、头痛6 h入院，入院头颅CT未见明显异常，入院后一天突然出现呼吸、心跳停止死亡，MRI显示右侧小脑、脑干急性脑梗死，MRA显示基底动脉中远段重度狭窄，其远端分支-双侧小脑上动脉及大脑后动脉未见显影。详见图1～2。

图1 发病6 h头颅CT未见明显梗死

4 讨论

大面积脑梗死又被称为恶性脑梗死，一般是指脑组织的梗死灶大，大多为颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的急性完全性闭塞所致的脑梗死，说明大面积脑梗死多见于颈内动脉系统，但对于椎-基底动脉系统血管闭塞临床上很少提及。大面积脑梗死多以老年人多见，脑动脉硬化、高血压、冠心病、糖尿病、高血脂是其发病基础。在本组病例中，＞60岁以上47例(95.9%)，＜60岁者仅有2例(4.0%)，高血压者36例(73.5%)。其次为糖尿病及冠心病 -房颤者(32.7%)，提示老年、高血压、糖尿病、冠心病-房颤是大面积脑梗死的重要危险因素。蔡力进等研究发现，非瓣膜性房颤在大面积脑梗死中最为常见［1］。脑卒中是房颤最严重的并发症，10%～15%的缺血性卒中由房颤引起，特别是80岁以上的缺血性卒中患者，25%由房颤引起。随着年龄增加，房颤患者发生大面积脑梗死的风险上升，并且病死率上升明显，且为死亡的独立危险因素［2］。脑梗死依发病机制可分为脑血栓形成和脑栓塞等，脑血栓多在活动中发病，而脑血栓形成则常在安静或睡眠中发病，在发病后10余小时或1～2 d达到高峰。本组病例中，在活动中发病30例，占61.2%，推测为脑栓塞可能。另外尚有8例为晨起发现患者躺在床上或者床边的地上，笔者考虑可能与凌晨时患者心率缓慢、血压偏低、血液流动缓慢、容易血栓形成有关。意识障碍的程度可作为早期初步判断预后的指标［3］。本组病例中，发病初期出现意识障碍25例，在48 h内意识障碍加重18例，死亡的12例患者均在其中;提示早期意识障碍的出现可能提示预后不良。相对来说，小脑、脑干的大面积梗死出现意识障碍更早，且程度更重，由于病例数较少，故未能进行分析。超早期脑梗死由于时间尚短，故而头颅CT大部分表现正常或者仅有与此次发病无关的陈旧性病灶，容易影响疾病的正确诊断［4］。本组病例中，入院8 h内头颅CT显示有上述脑梗死早期表现者有6例，其余均为次日复查头颅CT或者磁共振显示大面积脑梗死，而出现早期表现的6例患者均有不同程度的意识障碍，考虑可能与侧支循环未能建立有关。故而在脑梗死的早期，除了认真阅片外，尚应结合患者临床症状及体征，有异常及时复查CT或磁共振，以便尽早做出全面、正确的诊断。大面积脑梗死早期的死亡原因为脑疝，后期死亡原因主要为呼吸道感染、肾功能损害及水、电解质平衡紊乱等并发症。本组病例中，有12例死亡，其中9例死于早期的脑水肿引起的脑疝，故而在脑梗死急性期脑疝是引起大面积脑梗死患者死亡的最主要原因。石丹等发现合并房颤的大脑中动脉供血区大面积脑梗死患者更易发生急性脑水肿导致脑疝［5］。故治疗应该以积极降低颅压、控制脑水肿，同时采用以清除脑自由基等脑保护为主的综合措施。早期诊断、足量联合应用脱水治疗是关键，同时必须注意维持水、电解质平衡及肾功能，可提高生存率［6］。

药物治疗是大面积脑梗死的主要方法，但对于部分大面积脑梗死的患者，经过积极药物治疗后病情仍然进行性加重，若不进行外科减压手术，极有可能发生脑疝死亡，因此减压性手术是常规内科治疗的必要补充。去骨瓣减压术是大面积脑梗死伴脑疝形成患者的一种有效治疗方法，其能大大降低患者的病死率和致残率，提高患者的生活质量，可以获得较好的功能预后。

［1］ 蔡力进，郭春生，郑 华.心房颤动与大面积脑梗死相关性分析［J］.河北医科大学学报，2011，32(3):256.

［2］ 顾爱华，张松礼.心源性脑栓塞临床治疗分析［J］.实用心脑管病杂志，2012，20(1):10.

［3］ 洪亚军，夏 辉，袁作文.大面积脑梗死68例临床分析［J］.脑与神经病学杂志，2013，21(1)42.

［4］ 谭 莉，袁 波，刘秋庭，等.超早期大脑中动脉供血区大面积脑梗死临床特点与CT征象分析［J］.卒中与神经疾病，2012，19(1):35.

［5］ 石 丹，许 岩，杜宇平，等.大脑中动脉供血区大面积脑梗死患者脑疝危险因素的分析［J］.中国脑血管病杂志，2011，8(10):522.

［6］ 胡 勇，李 玲.21例大面积脑梗死患者的临床分析［J］.中国临床神经病学，2012，20(5):572.