吴 亮，徐宏光

(皖南医学院附属弋矶山医院 脊柱外科，安徽 芜湖 241001)

颈椎前路减压椎体间植骨融合内固定是治疗脊髓型颈椎病的常用手术方法，但对于多节段脊髓型颈椎病，具体手术方式存在较大争议。本研究总结了2009年6月～2012年11月收治的51例多节段脊髓型颈椎病患者，其中22例采取长节段减压植骨内固定术;29例采取分节段单个椎体次全切除植骨内固定+其他椎间盘单独切除内固定术，即分节段减压植骨内固定术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共入选患者51例，患者均为慢性发病，保守治疗无效，纳入标准为:影像学证实以椎间盘突出伴随骨赘，韧带增生导致的前方压迫为主，后方无压迫或压迫很轻;椎管占位＜50%，无发育性及退行性椎管狭窄;合并有颈椎失稳，反张或者后凸畸形。随机分为A、B两组:长节段减压植骨内固定术(A组)，分节段单个椎体次全切除植骨内固定+其他椎间盘单独切除内固定术(B组)。A组22例，男15例，女7例，年龄42～76(53.26±2.43)岁，病程1 ～89(26.35 ±8.6)个月，其中 C3 ～C5者4例，C4～C6者7例，C5～C7者9例，C4～C7者2例;B组29例，男18例，女11例，年龄43～77(54.16 ±2.88)岁，病程 2 ～91(24.61 ±9.5)个月，其中C3～C5者5例，C4～C6者10例，C5～C7者6例，C4～C7者8例。两组性别、年龄、病程差异及神经功能JOA评分均无统计学意义(P＞0.05)。患者主要临床表现为颈部不适，疼痛或僵硬感，双上肢麻木，精细动作差，胸腰部束带感，躯体感觉减退，下肢行走不稳或踩棉花感，腱反射活跃或亢进，一侧或双侧Hoffman征阳性，大小便功能障碍。所有患者均于术前常规摄颈椎正侧位、左右斜位、动力位X线片，行CT及MRI检查。CT及MRI显示所有病例均有椎间盘退变突出≥3个节段及以上，局部有骨赘形成，相应节段硬膜囊及脊髓受压，以前方受压为主。X片显示伴有颈椎生理曲度改变，受累节段有不同程度的椎体后缘骨质增生以及椎间隙狭窄。

1.2 手术方法 所有病例均于全麻下施行手术，患者取仰卧位，肩背部垫高，颈部中立位略后仰，行颈前右侧斜行切口，沿颈血管鞘与内脏鞘之间进入颈椎前筋膜，C形臂辅助定位无误后，暴露椎体前缘及椎间盘。按照手术方式分为两组:①A组两椎体次全切除长节段植骨融合内固定术组共19例，三椎体次全切除长节段植骨融合内固定术组共3例，均行长钛网植骨。先切除多个变性的椎间盘，再用咬骨钳将所需切除的2个或3个椎体沿两侧颈长肌内侧缘大部咬除到椎体后缘，最后用刮匙或长椎板钳将椎体后缘连同残余的椎间盘、骨赘等致压物彻底刮除，切除椎体间终板及软骨面、后纵韧带，后纵韧带骨化时，可以先从钙化轻或未钙化的一侧起，用神经剥离子上的直角钩插入后纵韧带，轻轻提起，以尖刀片切开后纵韧带，将神经剥离子插入切口，旋转360°，无阻力则证明在硬脊膜与后纵韧带之间，逐渐分离硬脊膜与后纵韧带，咬除骨化灶。有时骨化灶与硬膜囊相互粘连，则应用骨化物漂浮法，将骨化物四周充分游离，使其随硬膜囊一起向前漂移，获得减压效果。减压后可见硬膜向前漂浮。取减压所得的自体骨以长钛网植骨，或取带三面皮质的髂骨块植骨，长节段钛板椎前固定;②B组选择颈髓受压最严重节段，先切除与病椎相邻的两个椎间盘，用撑开器撑开上下椎间隙，用咬骨钳将椎体及后缘的致压物逐步咬除，显露出后纵韧带，充分减压，采用钛网内充填减压椎体松质骨植骨。然后再行1～2个单间隙减压，尖刀小心切开椎间盘纤维环，髓核钳及刮匙清除髓核及纤维环，将椎体后缘增生的骨赘及后纵韧带咬除，遇到骨化的后纵韧带，以与A组相同方法处理。将终板修整至点状渗血，注意保留椎间盘上下骨性终板的完整，取与椎间高度与形状一致的Cage试模置入椎间隙，选择大小合适的椎间融合器(内填松质骨)置入椎间隙。颈椎前路钛板内固定。本组研究的钛板采用Zephir钛板或Orion钛板，钛网均由Sofamor公司提供。

1.3 术后处理 所有患者均于术后48 h拔除引流管，常规应用抗生素3～5 d;术后3 d使用雾化吸入，术后即刻使用费城颈托固定制动，嘱佩戴3个月。

1.4 疗效评价

1.4.1 一般情况观察 观察患者术后一般情况，有无喉返神经、喉上神经损伤，并记录患者的手术时间、术中出血量。

1.4.2 影像学观察 收集所有病例的术前颈椎正侧位X片，术后3 d、3个月、6个月、12个月复查颈椎正侧位、侧位动力位X片，观察钛网、钛板有无移位，断裂以及植骨融合情况，植骨融合的标准为正侧位X片上植骨界面无透亮线，植骨结合处存在桥接骨小梁。并测量患者术后侧位X片融合节段的Cobb角，了解颈椎的生理曲度。Cobb角的测量使用Efilm软件。

1.4.3 神经功能评分 按照日本骨科协会(japanese orthopadeics association，JOA)评分法分别对术前及术后3个月时的神经功能进行评分。记录患者术后6个月JOA评分改善率，改善率=(术后评分－术前评分)/(17－术前评分)×100%。疗效分5级，优:改善率≥80%;良:改善率≥50%;有效:改善率≥5%;差或无效:改善率＜5%;恶化:症状加重。

1.5 应用SPSS 12.0软件进行统计，计量资料多组间比较采用单因素方差分析，独立样本两两比较采用t检验。数据以(±s)表示，检验水准:α=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有病例获得3～24个月的随访，平均随访(15.8±5.2)月。两组术后均未出现椎动脉损伤，以及喉返神经、喉上神经损伤。

2.1 分节段减压植骨内固定术组患者的平均手术时间，术中平均出血量，平均住院时间与长节段减压植骨内固定术组患者相比均有统计学差异(P＜0.05)，见表1。

2.2 大部分患者术后症状明显缓解，脊髓功能明显改善，分别对两组术前、术后JOA评分进行统计处理，差异具有统计学意义(P＜0.05)，详见表2。

2.3 两组患者术后复查X线片见内固定均未发生松动、脱落或断裂，A组有1例术后1年侧位X片见出现钛网下沉，B组中未见椎间植骨钛网及融合器移位，两组植骨融合率均达到100%，但B组所有病例至术后3个月已达骨性融合，A组有4例至术后6个月时达骨性融合。两组术后融合节段的Cobb角较术前均有改善，术后3 d根据两组患者复查颈椎侧位片所测量的Cobb角对比无统计学差异(P＞0.05);术后1年的角度丢失，A组大于B组，两组对比有统计学差异(P＜0.05)。详见表3。

表1 两组术式治疗多节段脊髓型颈椎病的各项参数比较(±s)

表1 两组术式治疗多节段脊髓型颈椎病的各项参数比较(±s)

组别 n 平均手术时间(h)术中平均出血量(ml)平均住院时间(d)A组22 2.1 ±0.2 288.2 ±33.6 13.7 ±2.3 B 组 29 1.8 ±0.2 255.7 ±24.2 10.5 ±2.0 t值 5.305 4.019 5.364 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 两组患者术前、术后JOA评分比较(±s)

表2 两组患者术前、术后JOA评分比较(±s)

组别 n 术前 术后3 d 术后3个月 术后6个月 术后12个月 F值 P值A 组 22 9.2 ±1.6 12.7 ±2.4 15.2 ±1.5 15.0 ±1.4 14.8 ±1.3 49.232 ＜0.01 B 组 29 9.2 ±1.3 12.8 ±2.0 15.4 ±1.3 15.1 ±1.2 14.9 ±1.2 72.66 ＜0.01

表3 两组术前、术后融合节段Cobb角比较(°，±s)

表3 两组术前、术后融合节段Cobb角比较(°，±s)

组别 n 术前 术后3 d 术后3个月 术后6个月 术后12个月 术后12个月角度丢失F值 P值A 组 22 1.75 ±0.211 8.59 ±0.271 8.32 ±0.291 8.04 ±0.238 5.75 ±0.218 2.80 ±0.22 2987.214 ＜0.01 B 组 29 1.7 ±0.216 8.64 ±0.265 8.77 ±0.305 8.55 ±0.229 7.25 ±0.210 1.40 ±0.12 4320.069 ＜0.01

3 讨论

3.1 多节段脊髓型颈椎病的手术方式 对于多节段颈椎病的治疗，若患者身体条件适宜，手术是最直接有效的治疗方式，其目的旨在彻底解除病变节段对脊髓的压迫，防止病情进一步恶化，并重建颈椎序列的稳定性，最大限度地改善症状［1］。目前，手术方式主要分前路和后路两种，其选择主要根据患者的临床表现、致压物来源及手术者的习惯。若致压物来自前方，则宜行前路手术直接去除压迫［2］。若有明显的黄韧带肥厚内褶、后纵韧带广泛骨化，前路无法减压者，则行后路手术，若前后路均有明显压迫，可行前后路联合手术。本组选择的病例硬膜囊及脊髓受压均以前方受压为主，故采取颈前路手术方式。

3.2 两种前路手术治疗多节段脊髓型颈椎病的术式选择及比较 长节段椎体次全切除减压植骨内固定术是行多个椎体的次全切除减压，再行长节段自体髂骨或钛网植骨融合。但近年来发现，随着减压节段的增多，植骨长度增加，植骨延迟愈合甚至不愈合以及假关节的发生率也随之增高。Belanger等［3］采用颈前路减压术治疗106例颈椎病，随访总结单节段颈椎病植骨融合率为88.7%，双节段颈椎病为72.9%，而3个节段颈椎病仅为56%。国内袁文［4］报道单椎体次全切除联合椎间盘切除术植骨融合率为100%，而双节段椎体次全切除植骨不融合率为9%。而且长节段椎体次全切除破坏脊柱的前中柱结构，影响颈椎的稳定性，不利于恢复颈椎的生理结构;长节段开槽减压后应用长节段钛板固定，使前方钛板承受过多载荷而容易导致内固定失败，这已为生物力学研究所证实［5］;长节段的融合也明显限制颈椎的运动功能，还可能导致相邻节段代偿性退变，有报道多个椎体连续次全切除减压内固定术后的有症状相邻节段退变病发生率为2.2% ～25%［6］。正因为长节段减压植骨术有以上诸多不利因素，近年来，分节段减压植骨内固定术被逐渐提出。

图1 患者1颈椎前路手术前后X线片

图2 患者2颈椎前路手术前后X线片

分节段减压植骨融合术的适应证:随着MRI技术的进步，对于多节段脊髓型颈椎病的认识越来越深入，多节段颈椎病虽然存在多个平面的椎体、椎间盘以及椎管、脊髓的病理改变，但并不都引起临床症状，也不需要都做广泛切除减压，术前应该结合患者临床表现和影像学表现进行充分分析。因此，在减压方式方面，可以选择节段性椎间盘摘除椎间隙入路减压配合单椎体次全切除入路减压，对于椎间隙明显狭窄、椎体后缘有巨大骨赘和后纵韧带骨化的节段行单椎体次全切除，而对相对较轻的节段实施1～2个单间隙减压植骨融合，从而缩短了融合节段的长度，增加了固定节段的稳定性。由于植骨融合的长度较短，故稳定性要强于多个椎体次全切除植骨融合的病例［7］。但是对于连续2个节段以上椎体后缘广泛增生造成脊髓压迫的病例，仍须选择长节段椎体次全切除减压。

3.3 颈椎曲度及椎间隙高度的恢复 多节段颈椎病往往伴有不同程度的颈椎生理前凸变直甚至反曲，颈椎后凸成角会增加颈脊髓张力，脊髓会受到来自前方颈椎后凸节段的压迫而导致神经功能障碍。所以颈椎病手术的基本原则是恢复和维持椎间隙高度及颈椎生理曲度，这直接关系到患者疗效。据文献报道［8］，当椎间隙高度减少3 mm，神经根管面积相应减少32%～45%。椎间高度的恢复能使颈椎生理曲度随之恢复;反之，椎间高度的丢失也会导致颈椎生理曲度的改变，两者相辅相成。连续多个椎体次全切除后使用长节段钛板内固定，由于尾端位于颈胸交界部位，颈椎和胸椎的生理曲度相反，形成较大角度，使尾端螺钉所承受的应力增加，也增加了植骨块和终板界面间的应力，远期易造成螺钉松动、拔出、植骨块移位，最终颈椎的生理曲度和椎间高度丧失［9］。在分节段减压手术中，行单个椎体次全切除时，适当撑开椎间隙，利用较短钛网植骨有效地恢复了椎间隙高度;单间隙减压后采取peek-Cage植骨，因其表面有防滑设计，有自身稳定作用，故前路钛板无需跨越Cage，缩短了钛板的长度。相比较而言应力均较少了，故颈椎稳定性好，能够长时间维持颈椎曲度及椎间隙高度。而且使用的peek-Cage在矢状位上带有楔形形状，对颈椎曲度的恢复及维持亦有帮助。我们采用Cobb角测量可以间接反映颈椎生理曲度的变化，本组研究中，术后1年的Cobb角对比证实分节段减压在长时间维持颈椎曲度上优于长节段减压。

3.4 两种手术方式对颈椎活动度的影响 年龄对于颈椎活动度的影响大［10］，本研究两组病人性别、年龄无统计学差异，故可以剔除年龄的影响。颈椎活动度的X线测量方法通常使用Cobb角法，即在颈椎动力位侧位片上测量C2～C7之间Cobb角的变化范围，此种方法可以反映颈椎整体的活动范围［11］。本研究经过较长期的随访，我们发现，A、B两组患者在术前、术后3 d Cobb角对比无统计学差异，但经更长时期的随访至术后3月、6月、1年，两组Cobb角对比具有统计学差异。术后1年B组的Cobb角角度丢失明显小于A组，显示分节段减压植骨融合术对颈椎活动度的影响要优于长节段椎体次全切除减压植骨内固定术。

综上所述，分节段减压植骨固定术与传统的长节段减压植骨固定术相比，可以提高前路钛板固定的稳定性，能够恢复并长时间维持颈椎生理曲度及椎间隙高度，并且能最大程度保持颈椎的活动度，更加安全，可靠，并且减少了创伤，缩短了住院时间，是一种比较理想的手术方式。

［1］王文军，朱永顺，王麓山，等.前路开槽减压固定加人工椎间盘置换术治疗多节段脊髓型颈椎病［J］.中国脊柱脊髓杂志，2007，17(3);182 －185.

［2］黎庆初，闫慧博，胡辉林，等.前路分节段减压术治疗多节段脊髓型颈椎病［J］.中国骨与关节外科杂志，2010，3(6):442－445.

［3］BELANGER TA，LILAM RA，ROH JS，et al.Cervicothoracic extension osteotomy for chin-on-chest deformity in ankylosing spondylitis［J］.J Bone Joint Surg(AM)，2005，87(8):1732 －1738.

［4］袁文，徐盛明，王新伟，等.前路分节段减压植骨融合术治疗多节段颈椎病的疗效分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，16(2):95－98.

［5］刘好源，黄哲元，陈峰嵘，等.跳跃性椎体次全切除治疗多节段脊髓型颈椎病及后纵韧带骨化症［J］.中华骨科杂志，2012，32(8):721－725.

［6］朱云荣，蒋玉权，胡洪涛，等.颈椎前路融合与人工椎间盘置换术联合治疗多节段脊髓型颈椎病［J］.中国脊柱脊髓杂志，2011，21(11):910 －914.

［7］SINGH K，VACCARO AR，KIM J，et al.Enhancement of stability following anterior cervical corpectomy:a biomechanical study［J］.Spine，2004，29(8):845 －849.

［8］LU J，EBRABLEIM N A，HUNTOON M，et al.Cervical intervertibral discspace narrowing and size of intervertibral.foramina［J］.Clin Orthop，2000(3):259 －264.

［9］巩陈，申才良，董福龙，等.颈椎前路两种手术方式治疗脊髓型多节段颈椎病［J］.安徽医科大学学报，2011，46(8):791－794.

［10］赵定麟.脊柱外科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1996:188－193.

［11］方文，石志才，贾连顺.颈椎病患者颈椎曲度的X线测量［J］.颈腰痛杂志，1999，20(2):83 －86.