王 玲，严 谨，王 芳，聂五英

(中南大学湘雅附三医院，武汉 410013)

重症急性胰腺炎(SAP)起病急、病情凶险、并发症多、病死率高，临床表现多为上腹部疼痛、腹胀伴恶心呕吐、腹部压痛及血尿淀粉酶增高等。病人易发生多器官功能障碍，具有病死率高、处理难度大等特点。其营养障碍是SAP常见的并发症，也是其病理生理过程的促进因素，关系到脏器功能的恢复和维护。诸多证据表明，早期肠内营养(TEN)支持对SAP病人有益［1］。本文对SAP早期留置空肠管患者肠内营养与肠内营养液同时加大黄治疗的疗效进行了比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

总结2011年11月至2012年11月在我院普通外科住院的SAP病人42例，其中男26例，女16例，年龄30～80岁，平均年龄58岁，病程1 h～3 d，所有患者均有腹胀、上腹部疼痛，检查发现上腹部压痛、反跳痛明显，血淀粉酶≥正常值3倍，诊断均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组2007年《重症急性胰腺炎诊治指南》的诊断标准［2］。按照随机数字表法分为单纯肠内营养组和大黄加肠内营养组各21例，2组病人病情危重程度、年龄和入院时间等方面比较差异无统计学意义。入院时APA CHEⅡ评分均＞8分，平均10.2分。

1.2 方法

常规治疗方法:所有病例入院后均给予心电监护、禁食、持续胃肠减压、应用生长抑素和抑酸剂抑制胰腺分泌、积极液体复苏、抗感染、适当镇痛和解痉、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、乌司他丁脏器保护、合适的氧疗、必要时机械通气、有手术指征者及时手术等。待患者生命体征稳定，胃肠功能恢复或部分恢复，即实施鼻空肠置管，置管时间分别在入院后第2～10天，平均6 d。在X线和胃镜下经鼻放置纽迪希亚制药公司生产的复尔凯螺旋形胃空肠(Bengmark管)于Treitz韧带远端20～40 cm的空肠内，注入造影剂证实营养管的位置，外端固定于面颊部。置管后第1天应先滴入少量5%葡萄糖盐水，从第2天开始量由少到多、速度由慢到快、浓度由低到高逐步过渡到氨基酸、水解蛋白制剂和整蛋白制剂(百普力)。生大黄30 g沸水300 ml浸泡，冷却至37℃过滤，通过鼻空肠管注入大黄浸泡液，注入前后分别用生理盐水10 ml冲管，防止导管阻塞。从置管后第2天与百普力同时使用，每8 h 1次，每次100 ml，注入大黄后闭管1 h。

1.3 观察指标

(1)比较平均住院时间、死亡率及感染率;(2)比较2组患者治疗 15 d后 APACHE I评分和Balthazar CT(评估MRI、CT严重指数的评分系统)评分;淀粉酶恢复正常、肠道功能恢复(以听到肠鸣音为肠道功能开始恢复标准)及腹痛消除时间;(3)比较2组置管前1 d和置管后第5天、第10天患者血中免疫指标:IL－1β、IL-6、CRP、白细胞数和营养指标:血清白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TF)、前白蛋白(PA)。

1.4 统计学方法

应用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中转手术率、平均住院时间和死亡感染率比较

表1显示，大黄组平均住院天数显著缩短，感染率、死亡率方面与普通组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 2组患者APACHEII、CT评分比较

表2显示，营养支持 15 d后2组患者的APACHE II评分、CT评分较治疗前显著降低(P＜0.01)，大黄组各项评分均显著低于TPN组(P＜0.01)。

表1 2组患者中转手术率、平均住院时间及死亡率感染率比较

表2 2组患者APACHE II评分、CT评分比较

2.3 2组淀粉酶、肠道功能恢复及比较

表3显示，2组淀粉酶恢复正常比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，肠道功能恢复(以听到肠鸣音为肠道功能开始恢复标准)及腹痛消除时间，大黄组明显低于普通组(P＜0.01)。

2.4 2组不同时间免疫指标比较

2 组在置管前 1 d IL－1β、IL-6、CRP、白细胞数比较，差异无统计学意义，在置管后第5天大黄加肠内营养组 IL－1β、IL-6、CRP、白细胞数下降比单纯肠内营养组明显(P＜0.01)，在置管后第10天大黄组IL－1β、IL-6白细胞数的下降与普通组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而CRP差异有统计学意义(P＜0.01)。

表3 2组淀粉酶恢复正常、肠道功能恢复及腹痛消除时间比较

2.5 2组不同时间营养指标比较

2组在置管前1 d和置管后第5天、第10天营养指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表4 2组在不同时间免疫指标比较

表5 2组在不同时间营养指标比较

3 讨论

急性重症胰腺炎发病急、临床症状重，有较高的死亡率(20～30%)［3］。急性重症胰腺炎是一种严重的高分解代谢性疾病，其能量消耗比基础值升高约20～50%，蛋白质分解增加80%，糖原异生和脂肪动员增加，导致机体内环境紊乱、免疫功能低下和营养不良，提示患者的营养需求增加［4］。因其广泛的组织破坏以及蛋白水解酶、毒素和细胞因子的释放，可引起严重的系统代谢紊乱，出现代谢亢进，引起负氮平衡，营养储备迅速消耗，极易发生营养不良，导致肠黏膜萎缩，肠屏障功能受到损害，肠细菌易位，使肠源性感染的发生率增加［5］。SAP时肠屏障功能障碍的发生与炎症介质释放、微循环障碍、腹内高压、肠动力障碍、免疫功能障碍等因素有关，保护肠黏膜屏障对改善SAP的预后具有重要意义，因此尽早恢复肠道功能、解除肠麻痹是治疗SAP的关键步骤［6，7］。SAP 发生后，由于组织缺血、损伤、坏死、内毒素血症等原因，肠道黏膜屏障功能减退以及肠道菌群紊乱，肠道细菌更易于穿越黏膜屏障进入组织而发生定植。如果发生细菌易位、感染等并发症，则可刺激巨噬细胞产生致炎症细胞因子，引起循环中第二次细胞因子高峰，从而过度激活中性粒细胞，最终导致重症患者发生全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)［8～10］，早期肠内营养具有保护肠黏膜屏障、防止肠道细菌易位的作用。有研究表明，早期肠内营养输注的部位距离胃、十二指肠越远，对胰腺外分泌的刺激越小［11］，空肠内营养也可使胰腺得到充分休息。本研究提示，2组都给予早期肠内营养支持，治疗后其APACHE II评分、CT评分较治疗前显著降低，可以明显缓解病情，其应用大黄后治疗效果更好，原因考虑为大黄使用后肠道恢复时间及腹痛缓解时间明显低于单纯喂养组，而使用大黄来保护肠道黏膜的机制可能通过抑制炎症反应。本研究提示，大黄加肠内营养组IL-1β、IL-6、CRP、白细胞数的下降比单纯肠内营养组明显，特别是在早期也同样提示应用大黄的必要性。

中药生大黄性味苦寒，具有泻下攻积、清热泻火、解毒、活血祛瘀之功效。近年来大量研究表明，大黄具有促进大肠蠕动、维护肠道屏障功能、防治肠道菌群移位、利胆、松弛胆道括约肌、抑制胰酶分泌、保护胰腺细胞、抗氧化等多种功能［12］。大黄还能降低血中炎性介质丙二醛(MDA)含量，升高保护性因子超氧化物歧化酶(SOD)含量，对急性胰腺炎(AP)起到治疗作用［13］。此外，尚有研究显示，大黄可能通过降低补体水平而达到免疫调节作用［14］。本研究发现，早期给予肠内营养加大黄治疗能明显改善腹胀腹痛症状，肛门排气早，SAP可以早期促进肠道功能恢复，保护肠道黏膜，降低并发症发生率且安全有效。

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