■ 施 琼 张红英 吕裕霞 张 健

医疗质量作为医院管理的核心内容， 是医院生存和发展的根本，而运行病历作为医疗质量中环节质量的真实体现， 其意义更是不言而喻[1]。

1 方法

按照国家卫生计生委医政医管局[2]和军队及某医院编写的《病历书写基本规范》要求， 由质量管理科质控人员通过应用军卫一号病案质量监控系统对某医院2013年8月-10月的运行病历随机抽取3613份进行检查评价。

2 结果

2.1 运行病历缺陷的统计情况

运行病历缺陷主要存在于以下7个方面（见表1）。其中缺陷率=该项缺陷频次/缺陷总数，缺陷出现率=该项缺陷频次/病历总数。

表1 3613份运行电子病历缺陷统计表

2.2 运行病历缺陷率减少

通过网上实时监控、及时反馈和督促整改，某医院运行病历缺陷率逐月降低。从2013年8月-10月，共检查病历3613份， 缺陷病历205份， 平均缺陷率5.67%。其中，每月检查病历数分别为1212份、1191份和1210份；病历缺陷数分别为102份、58份和45份，其缺陷率分别为8.4%、4.9%和3.7%。

2.3 运行病历缺陷的主要表现

2.3.1 上级医生查房记录中出现的问题。表现为：（1）上级医师首次查房记录未在48小时内完成；（2）危重患者上级医生查房未按规定时限记录；（3）每周一次科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的任职资格医师的查房记录未按规定完成。

2.3.2 手术相关记录中的问题。表现为：（1）术前缺少第一术者看病人的记录；（2）缺少术前讨论或术前小结；（3）缺少手术前一天的病程记录；（4）24小时内未完成手术记录（或无手术记录）；（5）缺少术后连续3天的病程记录；（6）手术当天病程记录缺返回病房时间、患者苏醒程度及生命体征等相关记录。

2.3.3 病程记录中发现的问题。表现为：（1）患者入院8小时内未完成首次病程记录；（2）患者入院24小时内未完成入院记录，以上这两点主要是复制他人病历未及时根据患者情况进行修改造成的，复制他人病历造成病历失实，即使按时完成了病历的粘贴，仍等同于未按时完成病历，按丙级病历对待，这也是该院丙级病历产生最主要的原因；（3）不按规定时间记录病程记录；（4）缺少交（接）班记录、阶段小结等；（5）未按规定书写转入记录；（6）缺少打印签名；（7）24小时内未完成出院小结。

2.3.4 版面格式中的问题。主要表现在字体、字号、页面设置等不按规定设定。

2.3.5 一般项目中出现的问题。主要是指姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、入院日期、记录日期及病史陈述者10项，表现为：（1）出生地没有具体到省市（或县），或者出生地与个人史中记录的不一致；（2）患者年龄与出生日期不符；（3）性别前后不一，如入院一般项目记录为男性，既往史却记录“子宫肌瘤术后”，首程记录又为女性等；（4）入院日期、首程日期、时间错误；（5）患者职业书写错误，如职业填写“地方”等。

2.3.6 查体术语问题。主要表现为：体征失实，描述为心律齐，却记录脉率和心率不一致。

2.3.7 辅助检查问题。表现为：缺辅助检查，或者缺与疾病密切相关的辅助检查内容，各个辅助检查没有按项分行记录，把所有检查结果都写在一个段落里。

2.3.8 其他情况。病历中出现错别字等。

3 讨论

3.1 运行病历缺陷产生的主要原因

3.1.1 医师对书写规范掌握不够熟练。部分住院医师的基本功不扎实，新入职的医师没有经过严格的住院医师规范化培训，对病历书写基本规范、病历记录时效性和所规范的内容生疏。

3.1.2 医师对法律法规、医疗制度不熟悉。运行病历实时监控的结果中一般项目和查体术语存在问题的主要原因是医师对这些简单的问题不够重视，对法律制度不够熟悉。部分医师的责任心和法律意识不够强，没有深刻认识到病案作为法律文件的重要性，自我保护意识不强，不能合理利用法律法规来维护自己的正当权益，对病历在医疗、保险、医疗纠纷和医疗事故鉴定中所起的重要作用认识不足。

3.1.3 医师对于病历书写的责任心不强。患者入院8小时内未能完成首次病程记录，患者入院24小时内未能完成入院记录等病程记录的问题位于缺陷统计的第3位。24小时内未完成手术记录（或无手术记录），缺少术后连续3天的病程记录等手术相关记录的问题缺陷位于第4位，这些问题主要体现了医师责任心的不足。每天入院和出院的住院患者很多，医院质控部门对病历是否按规定书写的情况难以进行全面的检查，一般只能实行抽查制。而许多住院医师常常抱以侥幸的心理，不能按照规定时限规范书写病历，常常存在部分医师利用值班、假日等时间来突击完成病历书写，有的医师甚至在患者出院以后才开始补充写病历，这样会给医疗质量安全带来很大的隐患。其次，由于时间间隔较长，住院医师对患者具体情况已记忆不清， 病历书写套话多或前后不符，影响了病历的真实性。

3.1.4 缺乏上级医师对下级医师的有效管理。上级医生查房记录中出现的问题虽然在检查中不是病历缺陷的主要问题，但此类问题直接影响科室的整体水平和病历的综合质量。上级医师对下级医师既要进行临床知识的教学，还应督导下级医师及时书写病历，并进行审核、修改， 这才是真正带教的行为，更是一种管理行为。上级医师不能严把病历质量检查，对下级医师不严格要求，带教指导也不够，病历质量就无法保证。同时，下级医师将过多的精力用于对临床手术及操作的学习，对病历书写情绪倦怠，积极性差，有时还存在轮转医师已经到其他病房， 而其在上一科室书写的病历还未完成的情况。

3.1.5 科室质控医师对病历书写的监管不到位。科室质控医师没有认真履行职责，对病历书写的质量管理不够重视，管理不到位，常是待患者出院归档前才审修签名，这种回顾性的签名难以保证对当时病情或手术记录的内容准确完整和真实[3]。

3.2 措施

某医院在完成运行病历时效性检查的同时，通过病案质量监控系统对运行病历是否按规定书写进行了仔细审查。对每位医师书写的病历都要进行监控，对部分问题突出的医师进行重点跟踪，重点指导。为提高病案整体质量，把缺陷杜绝在病案形成的过程中，加强网上实时监控。通过网上实时监控，将运行病历中存在的问题第一时间反馈到医师工作站，使医师可以及时进行修改，有异议的地方相关医师可以通过电话等形式与质控人员进行有效沟通。

督导医师执行国家和军队有关政策和医院各项规定，并将意见通过院内网立即反馈给医师。质控人员将运行病历缺陷于每月月底进行总结分析，并及时在院内网上公布，针对问题突出的科室和医师进行专项培训，以不断提高医务人员的思想认识和知识水平。鼓励科室开展运行病历内部互查活动，相互监督学习，不断提高病历质量。每季度进行病案质量讲评，每年进行病案质量评比， 扣分与奖金挂钩，并将成绩记入年终绩效考核，与年终科室及个人评优挂钩，与个人晋升晋职挂钩等[4]。

3.3 需要改进的问题

首先，实现运行病历的实时监控需要计算机网络建设的完善，医院电子病历质量监控系统的研发在一定程度上还制约着病案质控工作的发展速度。某医院质量管理科质控人员在运用军卫一号病案质量监控系统进行病历质控的过程中，不断对软件提出新的改进要求，与软件公司技术人员一起研究，争取尽快开发出能与该系统相对应的电子病历自动监控系统，这样既能督促医师及时整改，又能将质控工作重点放在病历的内涵质控上。

其次，为加强科室对病历质量的管理，质量管理科质控人员向某医院计算机中心技术人员提出建立临床科室领导病历质控系统的要求，并与计算机中心一起协力完善某医院的病历质量管理系统。这样就可以使科室领导能随时了解质量管理科对本科病历检查发现的问题，使问题能得到及时纠正。实践证明，对运行电子病历进行实时质控，是提高运行病历质控效率、提高病历质量的有效方法，对保证医疗质量的持续改进和发展具有举足轻重的作用。

[1]戴林,沙震宇.运行病历质量持续改进的实践和体会[J].中国病案,2010,11(2): 12-13.

[2]国家卫生部医政司.病历书写基本规范[M].北京:科学出版社,2010:18-46.

[3]杨成,李晓晴,王建华,等.3963份运行电子病历质量分析[J].中国病案,2012,13(5): 23-24.

[4]王晓阳.1600 份病案质控管理前后对比分析[J].中国病案,2011,12(5):25.