■ 李敏华 李燕华 张羽中旎

门诊集诊疗于一体，范围广、跨度大，涉及科室多，病人的病情复杂，候诊候检排队时间长[1]，在诊疗过程中，突发病情变化时有发生。如何对急危病人实施及时有效的救治，最大程度提高门诊急危重症患者的成功抢救率，确保门诊医疗安全，是医院及门诊管理者需研究的课题。笔者于2011年对江西省某高校附属医院原有的门诊急救系统进行完善，通过加强其整体性和联动性，形成一套科学合理的“急危重症病人抢救绿色通道体系”，提高了门诊急救能力，取得了良好效果。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集该院2008年1月-2013年12月门诊诊疗过程中的急危重症病人909例作为研究对象，其中以2011年1月-2013年12月建立急救绿色通道体系后实施抢救的482例为实验组，2008年1月-2010年12月回顾性资料427例为对照组。年龄2～86岁，其中男性503人，女性406人，平均年龄42.5岁。

1.2 研究方法

1.2.1 门诊急危重症病人抢救绿色通道体系的建立。通过查阅文献、专家头脑风暴法，结合医院的实际情况，建立完善门诊急危重症病人抢救绿色通道体系。包括：（1）完善多项抢救制度、预案，明确急危重症“首接”负责制；（2）建立合理的抢救组织架构，明确部门及人员职能；（3）建立抢救物资供应体系，每层楼配备抢救车；（4）根据病情建立个性化抢救流程及病人转送路径；（5）建立常态化培训机制，要求全员参加，创新培训模式，进行现场情景训练，使危重病人抢救通道成为完整的体系。

1.2.2 门诊急危重症病人抢救绿色通道体系的效果评估。查阅相关文献，设计效果评价指标。对比研究对照组和实验组在门诊急危重症突发率、人员到达抢救现场时间、抢救物资到达现场时间及完好率、前期抢救成功率、病人转送时间等指标的改善情况，评估门诊急危重症病人抢救绿色通道体系的实际效果。

1.3 质量控制

专家头脑风暴法是一种比较成熟的指标体系构建方法，通过多轮的反复修改，能充分吸收融合不同专业、不同视野角度的观点。为确保绿色通道体系的科学合理性，参与体系建设的专家包括医疗、护理及医院管理者，临床专家均为副高以上职称，从事专业工作10年以上，医院管理者多为职能部门负责人，对门诊绿色通道体系有较深的认识。

1.4 统计分析

计数资料描述性分析构成比用百分率和每万门诊量发生人次表示，计量数据描述性分析用平均数表示。

2 结果

2.1 建立完善门诊急危重症病人抢救绿色通道体系，形成一套科学规范的门诊急救应对策略

2.1.1 完善抢救制度、预案。完善门诊抢救工作管理制度，规范抢救车管理制度，明确门诊急危重症“首接”负责制，建立急危重症优先处置预案及各诊疗区不同疾病个性化抢救预案、流程，均张贴上墙，并定期培训考核，人人知晓。

2.1.2 建立合理的抢救组织架构及抢救物资供应体系。（1）建立科学的抢救组织架构体系。建立由门诊部、急诊科、相关医技科室人员为核心的应急抢救小组，门诊部主任为组长，成员包括所涉科室主任或/和护士长、上诊医生、门诊护士、电梯工、护工等。小组成员分工明确：抢救组长负责全面组织协调；医生、护士实施对病人的抢救；导诊员、护工负责平车、轮椅等运送设备及时到位，待病情稳定后护送至相关科室；保安维持现场秩序、疏散围观人员；电梯工人负责电梯停靠最近位置等候，保证紧急状况下运送通道的畅通；抢救站护士负责提供、整理、补充抢救药品用物，补写抢救记录等。（2）建立抢救物资供应体系。每层楼在急危重病高发区建立抢救工作站,各诊疗室根据专科特点配备必要的抢救药品及氧气袋。抢救站内配备抢救车、心脏按压板、氧气袋、负压吸引器、输液架、平车、电话等设施，所有物品“五定”管理。抢救车上物品按专科特点规范设置：基本药品、器材，如心三联、呼三联、开口器、简易呼吸囊、空针、插线板等；专科特殊药品、器材，如儿科配备安乃近滴鼻液、抽血室配备口服葡萄糖、耳鼻喉科配备止血纱球等。站内护士负责抢救设备、物品的管理与维护，抢救车实行封条式管理，每周例行检查一次，护士长不定期抽查，检查结果纳入质控考核。所有抢救药品、物品实行近效期管理并建立失效单，内容包括药品名称、批号、数量、有效期[2]，并在有效期最短的药品上做好标记，由专职人员提前1个月更换，清点核对后在抢救药械登记本上记录、签名，再贴封条。

2.1.3 优化抢救流程，规范转送路径。严格执行“首接”负责制，当患者病情危急时，发现者立即呼救，并根据病情实施必要救治，如采取适当的体位、徒手心肺复苏、观测生命体征、建立静脉通道、给氧、吸痰等，第一个应答抢救的人，立即通知抢救指挥小组，争取最大支持。抢救组长应答后迅速赶往抢救地点指挥抢救，并协同联系相关科室及人员到场。首先发现急危病人的工作人员，在医生到来之前不得离开现场，所有到场人员按照组织分工协作抢救。病情趋于平稳后由医生发出转送指令，护士和导诊员共同将病人转送到相关科室。转运前要通知相关科室做好接诊和抢救准备，认真评估病人在转运途中可能出现的问题，如病情随时突变需医生陪同。转运途中严密观察病人病情变化，保持静脉输液及氧气通畅，注意病人安全，防止坠床及碰伤。到达接诊科室，应向接诊医护人员详尽交待患者病情及抢救经过，并进行物品、管道交接后方可离开。

2.1.4 建立常态化培训机制。（1）培训对象。行政人员、护士、挂号员、导诊员、保安、护工等门诊所有人员。其中重要技能及基本常识如徒手心肺复苏、抢救流程、抢救物品放置地点、核心成员电话等实行全员定期培训，专科知识及急救技能主要培训对象为门诊护士。（2）培训内容及方法。①知识讲座。每周邀请专科医生进行常见病、突发病的讲座，要求门诊全体人员轮番参加，挂号员每月至少培训2次、护士每月1次，每季度进行专业知识考核，不合格者进行补考至合格为止。②情境模拟训练。每月选择一个诊疗区作为急救场景，根据假定的“突发疾病”，选择性通知参加演练的人员进行现场情境模拟训练。演练只有组织者及医护人员知情，“急危病人”由工作人员扮演，在不影响正常诊疗秩序前提下进行。每次演练结束后进行讨论、分析，总结经验、查找不足，持续改进。

表1 实验组和对照组门诊抢救能力对比情况

2.2 门诊急危重症病人抢救绿色通道体系的实际效果评估

两组对比结果显示：实验组较对照组急危重症发生率每1万门诊量下降0.27人次，医务人员到达抢救现场时间平均缩短18秒，抢救物资到达现场时间平均缩短31秒，完好率达到100%，相比提高1.58%，转送时间平均缩短54秒，前期抢救成功率99.79%，相比提高1.43%，未出现抢救不力引发的医疗纠纷，详见表1。

3 讨论

3.1 制度是绿色通道建立的前提和保障

生命急救绿色通道涉及范围大、人员多，包括医生、护士、护工、后勤人员、医技人员等，这不仅要求抢救小组组长具有较强的组织、协调、管理能力，还要求组织有严明的纪律，组织成员有合理具体的分工及良好的团队协作精神。本研究完善后的抢救工作制度，明确规定了抢救核心成员的资质及职责、抢救应答时间及应答后到达现场时间、抢救物品的配置及管理等。抢救物品配置齐全、管理科学，特别是实行抢救车封条式管理及物品、药品近效期管理后，所有急救设备、药品完好无过期，急救物品外借现象得到彻底杜绝，抢救车合格率达100%。抢救车的封条式管理[3]和药品失效单的设置，不仅可节约检查时清点物品的时间，还避免了反复检查触摸导致标签字迹模糊不清及急救状况下寻找钥匙的麻烦，节约了药品成本，赢得了抢救时机。

3.2 建立急危重病人优先处置预案及流程的必要性分析

病人病情突变时情况紧急，必须在极短时间内作出正确判断并实施现场急救。抢救预案明确了急危重症的判断及启动标准，给抢救实施提供科学依据和操作指南，使抢救程序有条不紊，避免了随意性和盲目性，做到急而不错、忙而不乱，同时管理者也可以依照程序进行监督管理和改进[4]。门诊抢救体系使抢救各个环节均有专人负责，组长负责现场的组织协调、人员分工，医生诊断病情、下达医嘱，实施医疗急救，护士严密观测病人的生命体征,准确执行医嘱,保持与病人及家属必要的沟通，护工准备好平车,协助转送病人，保安设立警示标志、疏散人群，保证通道畅通，电梯工人将电梯开到指定楼层待命，转送之前通知相关科室做好接收病人的准备工作。本研究显示：本院门诊建立急危抢救通道体系后，一旦发现急危重症病人，各岗位人员可迅速进入抢救程序，并保证抢救各环节连续、有效，做到无缝对接。

3.3 人员培训给通道的建立提供技术保证

本研究建立了常态化培训机制，并根据急救中不同角色担当进行分层次培训。通过常见病的讲座让挂号员、预检分诊员、导诊护士能更好地掌握各种疾病的症状及体征，一方面能快速有效地进行分诊、挂号，确保病人能得到及时诊治，另一方面可提高门诊护士的预见性思维能力[5]，对诊疗过程中的急、危、重、衰竭、高龄等病人进行重点监测，正确动态评估病情，减少病情突发的可能性。对抢救站护士进行专题业务学习，重点培训各种急救技术和急救设备的使用、急救药品的应用，并对各种抢救设备的性能、工作原理及维护保养方法进行系统学习，人人动手操作，并定期进行考核，使每位护士抢救能力持续提高。

急救情境模拟演练是在教学过程中创设与教学内容相符的生动具体的救护场景资料，是将理论知识和实践技能结合起来的、直观、立体的场景和内容，它在激发学员对患者的理解、同情和积极的应对反应等救护情感的同时培养其呼叫意识、抢救配合等非技术能力[6]，在临床教学中取得了良好的效果。本研究显示：通过情境模拟演练方式进行急救技能训练，让参与者避免了常规操作训练的枯燥性，提高了医务人员的学习积极性及分析问题与应变的能力。参与讨论的环节鼓励其对所学专业知识进行分析与探索，充分认识并领略理论对实践的指导意义。培养了急救人员的急救思维能力，强化了团队合作意识，增强了个体间的默契度及合作能力，达到团队急救能力的整体提升。

[1]吴莉莉,沈天洁,杨安宇.门诊突发事件的急救与管理[J].护士进修杂志,2010,25(14): 1292-1293.

[2]杨骅,陈羽中.综合性医院门诊流程改造中的精益管理[J].中国医院管理,2012,32 (11):80.

[3]郑晓艳,蔡淑华.封条在抢救车管理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2012,18(6):82.

[4]陈美芬,施建英.适用于封条式管理的抢救车研制[J].中华护理杂志,2008,43(8):766.

[5]许瑞,王艳波,李芳.急救情境模拟演练及竞赛活动在急救护理学课程中的应用[J].护士进修杂志,2011,26(2):129-131.

[6]张卫青,那建华,王福利.建立急救护理流程的实践与思考[J].护士进修杂志,2010,25(17):1558-1559.