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扩大壁细胞迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡并发急性穿孔的效果

2014-11-27欧阳玉成易再良柴滨

实用中西医结合临床 2014年6期
关键词:排空营养状况修补术

欧阳玉成 易再良 柴滨

(江西省宜春市袁州区芦村卫生院 宜春336026)

十二指肠溃疡并发穿孔是临床最严重的消化系统疾病之一,因发病急、病情发展快、预后不佳而归结为急腹症[1]。治疗方法以急诊手术居多,常用手术方式为胃大部切除术、穿孔修补术、迷走神经切断术加穿孔修补术(EPCV)等,本研究以EPCV和传统开腹穿孔修补术进行对比。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2003年1月~2013年1月,十二指肠溃疡并发急性穿孔患者203例,男141例,女 62例,年龄 32~65岁,平均(55.3±1.6)岁,十二指肠溃疡病程1~8年,平均(4.3±0.4)年,本次合并穿孔病程 0.5~13 h,平均(3.53±0.4)h。引起穿孔的原因包括:慢性十二指肠溃疡急性发作84例、空腹穿孔14例、过饱穿孔55例、十二指肠梗阻穿孔20例、十二指肠狭窄穿孔30例。穿孔部位在十二指肠球部144例,在胃部幽门部59例。入院检查时腹腔进入的液体量为103~2 036 mL,平均(536.4±25.3)mL。取腹腔渗液样本进行细菌培养,发现致病菌阳性161例,阴性42例。实验室检查见血红蛋白值急速下降,钡餐或内窥镜检查确诊。所有患者的症状和检查结果符合第六版《临床急诊学》对十二指肠溃疡并发急性穿孔的诊断。按患者和家属对术式的选择分为治疗组150例和对照组53例,两组患者的年龄、性别、病程、病情等无明显差异,具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组采用单纯开腹穿孔修补术治疗,方法参照相关教材。治疗组采用EPCV治疗,方法如下:患者全麻,在上腹正中做5~10 cm切口,找到穿孔位置进行修补,方法为大网膜填塞法。修补完成用生理盐水彻底冲洗腹腔,进行扩大壁细胞迷走神经切断术,操作要点:循胃体部的角切迹,在胃大弯相对应的胃窦、胃体交界处,切断胃结肠韧带(即迷走神经支配区),切断时要紧贴胃壁,切断长度约10 cm[2]。再循幽门静脉寻找迷走神经第一分支,在贲门右缘紧贴胃壁,分离切除。循食道向上逆行寻到膈肌处,在腹膜左侧剪开将食管下段推向右侧,即离断迷走神经前后干。离断His角至胃短血管第一分支处,即胃底迷走神经支配区。合并出血者,结扎胃十二指肠动脉后进行修补;合并狭窄者,用替增扩张法将金属扩颈器扩张十二指肠狭窄段,再进行修补。术后清理腹腔和切口,消毒缝合。术后常规消炎,随访 1~5年。

1.3 观察项目 观察患者的胃排空功能、营养状况、并发症、复发率、体重指数、生活质量评分等。

1.4 统计学方法 用SPSS11.0对结果进行分析,所得数据以均数±标准差(±S)表示,组间比较采用t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组在治疗前胃排空时间、体重指数、生活质量评分、营养状况评分无明显差异,治疗后均有正向改善,与本组治疗前比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组胃排空时间更接近正常,体重指数上升大,生活质量评分高,营养状况评分高,与对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。在术后和随访的1~5年内,治疗组并发症发生率低,复发率低,与对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1 治疗前后胃排空时间、体重指数、生活质量评分、营养状况评分比较 (±S)

表1 治疗前后胃排空时间、体重指数、生活质量评分、营养状况评分比较 (±S)

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表2 两组术后并发症、复发率比较 例(%)

3 讨论

扩大壁细胞迷走神经切断术和传统的单纯开腹穿孔修补术进行对比,两组患者在术后各项机能恢复都很显著,但治疗组在应用EPCV后,胃排空时间、体重指数、生活质量评分、营养状况评分均比对照组改善显著,并发症发生率及复发率均比对照组低,可见治疗组治疗后后遗症少,远期疗效好。分析原因,可能与先期用大网膜修补有关,大网膜血运丰富,在填塞病灶时对病菌的吸收和愈合能力强[3]。在扩大壁细胞神经切断术中,迷走神经的主干和各大分支被切除离断,其控制的酸分泌区被切除,胃酸分泌降低,溃疡得到根本性控制[4]。在解剖时,有些病例因为面积大、穿孔造成出血、水肿等看不清定位标志,无法确认神经,可以从起点分离,采用顺藤摸瓜的方法,如神经第一分支起点是幽门静脉的“鸦爪”部位[5],在术中,所有操作均紧贴胃壁,分离方向自下而上,离断方法按照钳夹、结扎、切断几步完成,不需要将迷走神经完全解剖,降低了手术难度。这种操作有效切除壁细胞迷走神经分支,达到治疗目的,是治疗十二指肠溃疡并发穿孔的首选术式。

[1]吴培设,王建飞,李林华.胃十二指肠溃疡急性穿孔手术治疗的临床研究[J].中国初级卫生保健,2012,26(12):128

[2]李世拥,苑树俊,梁振家,等.扩大的壁细胞迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡急性穿孔的效果[J].中华普通外科,2005,20(7):400-402

[3]李世拥,粱振家,苑树俊,等.扩大壁细胞迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡急性穿孔176例 [J].中华胃肠外科杂志,2007,10(6):518-520

[4]江庆斌,蔡旌槐,陈健松,等.十二指肠溃疡急性穿孔不同手术方式疗效的比较研究[J].岭南现代临床外科,2009,9(1):27-29

[5]钟飞彪.EPCV手术治疗十二指肠溃疡急性穿孔[J].浙江中西医结合杂志,2007,17(9):563-564

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