罗 燕 陈明光 张 昆

因首诊眼科而发现白血病的临床报道较少。笔者于2013年3月收治1例表现为视网膜中央静脉阻塞的急性粒细胞性白血病患者，现将诊治情况报告如下。

患者，杨xx，女，36岁，农民。因双眼视力下降，视物模糊11个月，于2013年3月1日来我院眼科就诊。患者自诉2012年4月以来，无明显原因出现双眼视力下降，视物模糊，伴有头昏、头痛，全身乏力。曾到当地医院就诊，诊断为“双眼视神经炎”，行头颅MRI检查未见异常，曾服用感冒药及活血化瘀类中成药无明显疗效，后未再治疗，双眼视力下降逐渐加重。眼部检查：视力：右眼0.06，矫正 0.15（-0.50DC/180），左眼 0.12，矫正 0.15（-0.25DS），双眼外眼正常，玻璃体轻度混浊，眼底检查：双眼视盘水肿，边界不清，静脉扩张纡曲，动脉无异常，动脉静脉比例为1∶2，视网膜见散在点片状暗红色出血，出血以视盘周围为主，黄斑受波及，中心凹光反射消失（图 1-2）。眼压：右眼 17 mmHg，左眼 15 mmHg。荧光素眼底血管造影检查显示双眼视盘毛细血管扩张，荧光素渗漏，视网膜静脉迂曲、扩张，管壁荧光素染色，点片状出血遮蔽荧光，视网膜赤道部及周边部有散在微血管瘤样高荧光点，晚期黄斑部荧光素渗漏（图3～6）。诊断：双眼视网膜中央静脉阻塞。由门诊收住院。

全身检查：轻度贫血貌，面色黄，唇色暗红，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈部淋巴结无肿大，肝脾未触及，余未见异常。入院次日实验室检查结果：血常规：白细胞计数397×109/L，中幼粒细胞52%，淋巴细胞10%，单核细胞6%，嗜酸性粒细胞3%，嗜碱性粒细胞1%，幼稚细胞28%，有核红细胞1%；红细胞计数 3.41×1012/L，血红蛋白 102g/L，红细胞压积0.31L/L，平均血红蛋白含量29.90pg，平均血红蛋白浓度332g/L，红细胞分布宽度（SD）62.4fL,红细胞分布宽度（CV）19.2%，血小板计数 417×109/L，血小板压积0.46%。初步诊断为白血病引起眼底病变，转至外院血液科就诊，明确诊断为急性粒细胞性白血病。收住血液内科病房治疗。

讨论

由眼科首诊发现白血病的报道较少，常有误诊发生，本例患者出血斑的白心较小，而出血较多，容易误诊为视网膜静脉阻塞。虽已出现眼部症状近1年，因无发热、脾肿大等典型症状而多次就诊均未考虑白血病，仅在入院常规血液检查中得以明确诊断，这也提醒眼科医师既要熟悉本专业知识，又需掌握各种全身疾病的眼部表现，以免延误病情。

视网膜出血为白血病患者较多见的眼底病变，占白血病眼底病变的第2位，也有统计认为居首位。出血部位可深可浅，甚至可有视网膜前或视网膜下出血，多呈火焰状或圆形，少数呈点状、线状或不规则形，其主要特点是有白芯出血，白色中心可能是白血病细胞浸润或神经纤维变性，也可能是出血中央部位溶血所致〔2〕。白血病患者的眼底出血与血红蛋白及红细胞压积的降低有明显关系，而白细胞的增高与roth斑的出现明显相关〔1〕。视网膜出血可发生在眼底任何部位，最常见位于后极部。国外曾报道74例急性白血病患者，其中发生视网膜病变者32例，占43%〔1〕。各型的白血病患者眼底均可有病变，多见于急性粒细胞性白血病，早期轻型白血病患者可有静脉迂曲、扩张，严重者为血管模糊，静脉旁有白血病细胞浸润的白色鞘膜伴行。眼底小动脉管径可正常或扩张，色浅黄。但以静脉改变为主。白血病细胞浸润在筛板之前，可使视盘边界模糊，视盘水肿可高达数个屈光度，同时伴有出血。黄斑区出血时是白血病脑出血的重要警示。白血病患者一旦出现黄斑区出血，应严密观察病情发展，采取必要的治疗措施，以减少脑出血发生的危险性。白血病患者一旦进入缓解期，黄斑部出血和视物不清会逐渐好转，不需特别治疗〔2〕。此病例提醒眼科医生发现疑似双眼视网膜静脉阻塞，伴有全身不适症状的患者，应考虑患有白血病的可能性。

[1]Abuel-Asrar AM，Al-Momen AK，Kangave D，et al.Correlation of fundus lesions and hematologic findings in leulcemic retinopathy[J].Eur J ophthalmol，1996，6（2）：167-172.

[2]尹丽荣.血液系统疾病的眼底改变[J].中华血液学杂志，2001，22（12）：668-669.