曾自明 夏海燕 李 艳 宋才艺

准分子激光角膜原位磨镶术（LASIK）后干眼常以术眼干涩并疲劳反复发作为主要临床表现，可于术后1天出现，持续1个月至术后1年，甚则发展成慢性干眼。多应用人工泪液滴眼1个月或更长时间治疗，短时间可改善，但易反复，临床效果不令人满意。持续的干眼症状会降低视觉质量，甚至视力下降，导致手术效果差于预期。我科室在长期的临床工作中认识到，LASIK术后干眼与患者的体质密切相关，我们利用中药制剂现有成果联合人工泪液治疗本病，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年3月至2013年3月在我院接受过LASIK手术1个月以后的干眼患者207例，采用计算机SAS程序模块随机分为治疗组106例212眼，其中男46例92眼，女60例120眼，年龄19～41岁，平均年龄29岁，病程最短1周，最长3个月；对照组101例202眼，其中男42例84眼，女59例118眼，年龄20～39岁，平均年龄30岁，病程最短1周，最长4个月。2组患者年龄、性别及病程等一般资料比较差异无统汁学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

由于干眼症目前尚无统一的诊断标准，综合近年来临床研究情况，患者应符合下列诊断条件：（1）主观症状（有1项以上阳性）：眼干涩感、视疲劳、异物感、不适感；（2）泪液分泌实验（Schirmer I test，SIt）≤5 mm/5 min；（3）泪膜破裂试验：（tearbreak-uptime，BUT）＜ 5 s；（4）角膜染色：荧光素染色（fluorescein，FL）阳性。排除其它病因后有1+2或1+2+3或4者可确定诊断。

符合上述条件的患者，同时有目珠干燥乏泽，或干涩、或磨痛、或口干鼻燥，或大便干，舌红少津，脉细数等肺阴不足的证候特点〔1〕。

1.3 纳入标准

符合上述诊断条件，年龄在18～50岁之间，LASIK术前已确定无干眼者。

1.4 排除标准

（1）无 LASIK 手术史者；（2）其他自身免疫性及代谢性疾病患者；（3）过敏体质者；（4）正在使用其它药物治疗的患者；（5）体征表现属其它中医证候类型者，如痰湿内蕴、肝郁脾虚等。

1.5 治疗方法

对照组用两种人工泪液滴眼液：羟丙基甲基纤维素（泪然）和羧甲基纤维素钠（潇莱威）。泪然每日滴眼3次，同时潇莱威每日睡前滴眼1次，治疗2周。治疗组在对照组基础上服用广东一方制药厂生产的中药配方颗粒复合剂（生地10 g，当归5 g，白芍10 g，天冬 10 g，麦冬 10 g，地骨皮 10 g，知母 10 g，丹皮 10 g，红花 5 g，人参 5 g,甘草 3 g，菊花 10 g，薄荷10 g）。将颗粒剂放入杯中，倒入300 ml开水使颗粒溶化，每日分早晚2次服用。治疗2周统计疗效。

1.6 观察指标及检查方法

用药2周后对两组患者依次进行SIt、BUT、FL检测。检查方法：（1）SIt：不用表麻，取泪液检测滤纸条（天津晶明新技术开发有限公司），一端反折5 mm，轻轻放入被测眼下结膜囊的中外1/3交界处，另一端自然下垂，瞩患者向下看或轻轻闭眼，5 min后取出滤纸，2 min 后测量湿长（mm）；（2）BUT 値：用荧光素钠眼科检测试纸（天津晶明新技术开发有限公司）的蘸湿部分轻轻接触结膜囊，观测患者最后一次瞬目后至角膜出现第1个黑斑所需要的时间并进行记录，测量 3次，取其平均值；（3）FL：将角膜分成四个均等的象限，每一象限分0～3分，共0～12分。0分：荧光素染色阴性：1分：散在点状荧光素染色；2分：稍密集的荧光素染色点；3分：密集的点状或斑片状染色。以上3种检查均要求患者于下午3时至6时且在点眼药后1小时或服中药1小时后测量。

1.7 疗效判定标准

在国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》〔1〕神水将枯的疗效评定基础上制定疗效标准。治愈：症状消失，SIt多次测定＞10 mm/5 min，BUT＞10 s，FL 阴性。显效：无明显症状，5 mm/5 min＜SIt多次测定＜10 mm/5 min，BUT较前延长，FL评定为1分。有效：症状减轻，SIt多次测定有所增加，BUT较前延长，FL评定为1～2分。无效：症状无改善，SIt无增加，BUT无延长，FL评定无变化。

1.8 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料组间比较采用两独立样本t检验或秩和检验，组内比较采用配对t检验或秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。等级资料采用两样本比较的Ridit分析，计算值判断两组疗效优劣。

2 结果

2.1 泪液分泌实验（SIt）

治疗前后组内比较采用配对t检验，两组治疗前后泪液分泌差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较采用两独立样本t检验，2组治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后比较,差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组结果好于对照组（表 1）。

表1 LASIK术后干眼患者2组治疗前后SIt结果（±s，mm）

表1 LASIK术后干眼患者2组治疗前后SIt结果（±s，mm）

注：组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验

?

2.2 泪膜破裂试验（BUT）

治疗前后组内比较采用配对t检验，治疗组差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。组间比较采用两独立样本t检验，2组治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后比较,差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组结果好于对照组（表 2）。

2.3 角膜荧光素染色（FL）评分

治疗前后组内比较采用配对秩和检验，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较采用两独立样本秩和检验，2组治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后比较,差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组FL结果好于对照组（表3）。

表2 LASIK术后干眼患者2组治疗前后BUT结果（±s，s）

表2 LASIK术后干眼患者2组治疗前后BUT结果（±s，s）

注：组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验

后.71.81 99 t P 0.487 0.447 0.019 0.632

表3 LASIK术后干眼患者2组治疗前后FL评分结果（±s，分）

表3 LASIK术后干眼患者2组治疗前后FL评分结果（±s，分）

注：组内比较采用配对秩和检验，组间比较采用两独立样本秩和检验

?

2.4 疗效结果

2 组数据经 Ridit分析，R治疗组=0.3227，R对照组=0.6219。治疗组 95%CI=（0.3112，0.3671），对照组95%CI=（0.5752，0.7679），两总体值的 95%CI无重叠，按α=0.05水准认为差异有统计学意义。因治疗组值＜对照组，说明治疗组疗效优于对照组。

表4 LASIK术后干眼患者2组治疗前后疗效结果

3 讨论

准分子激光角膜原位磨镶术后干眼，是一种角膜神经支配被破坏为主要因素的以B U T、SIt、FL检查诊断结果为依据，在排除角膜细菌性、病毒性及其它病变后的术后併发症。多以眼干涩、视疲劳，泪膜破裂时间缩短，泪液分泌实验及荧光素角膜染色异常为主要表现。欧穗珍〔2〕的观察结果显示14.2%的LASIK术眼符合干眼的诊断标准，表明即使在手术过程中采取优化措施的情况下，干眼仍有较高的发生率，应引起足够的重视。LASIK手术部位在角膜，而角膜的知觉与眼泪的分泌有很大关系。角膜瓣的制作使眼表组织、主泪腺以及相互连接的神经相互作用构成的“眼表泪液分泌反射系统”受到损伤〔2〕。LASIK术后干眼发生的主要原因是由于角膜神经的破坏使得角膜知觉减退，知觉减退一方面使角膜经反射弧传导到大脑系统的神经冲动减少，导致大脑下传到泪腺的神经冲动减少，并引起泪液基础分泌量减少，表皮生长因子等促进角膜上皮修复的细胞因子分泌也相应减少；另一方面，由于瞬目频率与角膜知觉正相关，相应的瞬目频率减少，导致泪液蒸发增强，影响黏蛋白在眼表均匀分布，从而使水液层和脂质层无法很好地附着，影响泪膜的稳定性，从而引起干眼的病变〔4-8〕。目前临床常应用理化特性与泪膜相似的甲基纤维素人工泪液滴眼以润滑并提高眼表湿度，减轻眼部不适。其中泪然和潇莱威可起到补充泪液，缓解干眼的作用〔9〕。由于人工泪液只能起补充泪液作用，不能从根本上解决术眼泪液分泌不足的问题，因此临床上易出现病情反复，治疗效果还不理想。

目前中医药治疗LASIK术后干眼的报道较多，治疗理念局限于恢复损伤，考虑患者的体质因素较少。然而，从大量临床研究得知，并非所有术前检查已确诊无干眼的患者，LASIK术后都会出现干眼，这说明体质差异可能也是术后干眼发生的重要因素。这种推论给中医药介入治疗提供了可能，从临床实践也证实了其可行性。我科选择术后1个月的干眼患者作为治疗对象，使可能造成干眼的其它因素得以排除，体质因素成了干眼存在的最相关因素，为中药的施治提供必要基础。《灵枢经·顺气一日分为四时》曰：“日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生故加”，说明古人早就认识到病的表现在一日中是有变化的。在临床中我们也观察到干眼症状在一天中表现有不同，因此我科要求患者在下午3～6时之间复查，以保证疗效统计分析的准确性。《诸病源侯论》中有“目涩”之称，谓“液竭者目涩”。中医理论认为肺有通调水道的功能。从长期的临床实践中可以观察到多数LASIK术后干眼患者与肺阴不足有关，而与肝肾亏虚相关者很少，这与术者的年龄偏轻有关。因此我科以辨病为主，以BUT、Sit、FL检测为依据，在应用泪然和潇莱威滴眼液滴眼的同时，以肺阴不足为证型，配合中药滋阴清热，益气活血，养肺润目。方中生地、当归、白芍、天冬、麦冬滋养肺阴；地骨皮、知母、丹皮于滋阴中清热；人参、甘草调理脾胃，以滋化源；红花活血祛瘀，畅通津血；黑睛损伤易受风邪，用菊花、薄荷以收轻清疏散之功。中药配方颗粒剂有携带和服用方便的优点，容易为年轻患者接受，为本病的持续中药治疗提供了良好条件。中西药联合应用，补充泪液，养阴活血，能较快地促进LASIK术后干眼症的恢复，并能减少病的复发，达到标本兼顾的目的。然而，中药通过何种机理促进泪液分泌还有待进一步研究。

[1]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：101.

[2]欧穗珍.减少LASIK术后干眼症的探讨[J].国际眼科杂志，2008，8（4）：824-825.

[3]刘洪婷，刘磊.准分子激光屈光性角膜手术后干眼症的研究进展[J].眼视光学杂志，2004，6（1）：62-65.

[4]王礴，刘汉强，李敏，等.准分子激光原位角膜磨镶术后泪膜变化及角膜知觉关系的研究[J].中国实用眼科杂志，2003，21（2）：506-510.

[5]Sang S，Qian T，Li YZ.Corneal sensitivity and dry eye after LASIK[J].IntJ Ophthalmol，2008，8（8）：1987-1991.

[6]Kim WS， Ⅺm JS.Change in Corneal sensitivity following laser in situ keratomileusis[J].J Cataract Refract Surg，1999，25（3）：368-373.

[7]Xu KP.Yagi Y，Tsubota K.Decrease in corneal sensitivity and change in tear function in dry eye[J].Cornea，1996，15（3）：235-239.

[8]张劲松，滕贺.超声乳化白内障吸除术后泪膜的变化及与角膜知觉的关系[J].眼科，2005，14（3）：151-154.

[9]吴君舒，杨斌，杨铮，等.泪然和潇莱威滴眼液在Lasik术后泪膜恢复中的作用[J].中国实用眼科杂志，2002，20（3）：186-189.