陈丽珍，常留辉，谢红

(1.昆山千灯人民医院麻醉科，江苏 昆山 215341;2.苏州大学附属第二医院麻醉科，江苏 苏州 215004)

成人脊髓圆锥末端的位置在L1下缘或L1-2间隙水平，故腰麻时选择L2-3或以下的椎间隙进行穿刺不易损伤脊髓或神经，但少数位于L2-3间隙或L3椎体上缘，部分成人患有脊髓栓系综合征，腰麻穿刺时可能造成脊髓损伤。研究发现，通过手法解剖定位椎间隙常出现偏差，多为偏高，有的可能高出两个或更多的椎间隙，此时麻醉医生选定的L3-4间隙实际是L2-3间隙，甚至更高，尤其是在L2-3椎间隙水平进行穿刺针尖过度向头端时，很容易发生脊髓损伤［1］。因此，腰麻穿刺前，通过MRI 检查，确定脊髓圆锥末端位置，以避免损伤脊髓，具有重要的临床意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料及检查方法 选取本院2013 年9 月至11 月腰麻前行腰椎磁共振检查的患者120 例，年龄22～65 岁，平均年龄(41.3 ±11.2)岁，男性60 例，女性60 例，身高(164 ±84)cm，体重(64.4 ± 10.6)kg，体重指数 (25.6 ± 7.7)kg/m2。排除标准:(1)椎体转移性肿瘤，病理性骨折，脊柱畸形，腰骶部外伤、腰骶部手术史及放疗史;(2)原发性Cushing 综合征或长期外源性激素服用史;(3)严重的脊柱退行性改变，腰骶椎间盘突出及各种原因导致的椎管狭窄;(4)脊柱炎、椎间盘炎、硬膜外脓肿、血肿及椎管内肿瘤;(5)脊髓栓系综合症。

MRI 检查方法 使用荷兰PHILIPS 公司生产的Achivea 1.5Tesla 超导型MRI 仪，采用脊柱相共振线圈对腰段脊柱行矢状位扫描，TSET1W1 (TR400 ms/TE7.40 ms);TSET2W1 (TR30000 ms/TE100 ms)，层厚4.0 mm，间距0.4 mm，FOV 260 mm，矩阵448 ×448;影像资料在Extended MR 工作站利用图形分析软件处理并测量。

1.2 腰椎脊柱单元分区 将椎体及其下一椎间盘作为一个单元，每一单元从上至下分为4 个区域:即椎体等分为上区(U 区)、中区(M 区)、下区(L 区)3 个区域及椎间盘区(D 区)，对应不同节段的区域分别命名为T12U、T12M、T12L、T12D、L1U、L1M、L1L、L1D……等区，以此类推。

1.3 脊髓圆锥末端的测量 脊髓圆锥末端是正中矢状面上脊髓的最远点，以此点划一垂线并与脊柱后缘相交，记录相交点并分区命名和记录，见图1。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0 统计软件分析，计量资料以均数±标准差()表示，性别、年龄、身高、体重与脊髓圆锥末端位置的比较采用偏相关分析。

2 结 果

2.1 脊髓圆锥末端位置的分布 120 例脊髓圆锥末端清晰显示;最高位置达T12椎体水平，最低L2-3水平;发生概率超过10%的区域主要集中在T12-L1(15%)、L1U (21.7%)、L1M (23.3%)和L1L (18.3%)，即T12-L1至L1椎体水平之间;8 例位于L1-2水平以下，其中1 例女性在L2-3水平，具体见表1。

表1 120 例脊髓圆锥末端位置结果

2.2 性别、年龄、身高、体重及体重指数与脊髓圆锥末端位置的关系 脊髓圆锥末端位置与性别、年龄、身高、体重及体重指数相关系数及统计结果见表2，其中性别、年龄、身高、体重和体重指数均无统计学差异(P ＞0.05)。

表2 脊髓圆锥末端位置与性别、年龄、身高、体重、体重指数的关系

3 讨 论

椎管内阻滞麻醉安全有效、费用较低，是中国目前主要麻醉方法之一，在条件稍差的医疗机构，则为主要方法，但有一定的局限性，并可发生一些并发症［2］，如穿刺直接造成的神经、脊髓损伤，血肿、感染、局麻药毒性损伤等。其中脊髓的直接损伤是最严重的并发症之一，可导致病人下肢及肛门会阴部等的功能障碍。本组采用MRI 检查正中矢状位监测脊髓圆锥的终点，达到了较好的临床效果，所有行腰麻的患者无一例麻醉并发症。

有学者观察了1 199 例不同年龄人群MRI 影像上脊髓圆锥终点位置后发现，圆锥位置的平均值相当于L1 的下1/3，女性低于男性，按18 岁以下青少年和以上成年人分组，成年人又以年龄每十年分组，结果发现不同年龄组位置无显著性差别［3］。本组均为成年人，亦未见年龄与脊髓圆锥位置的差别。按常理推断，身高应该与脊髓圆锥位置有一定关系，但结果显示并无关系，可能的因素中不排除人群的选择和数量还不够充足。本组性别、体重及体重指数与脊髓圆锥的位置未见明显相关，此结果较符合常理。

有学者观察了脊髓圆锥与脊柱关系在人群中的发生频度，其平均值相当于L1的下1/3，呈正态分布，上部达到T12椎体，下端可到L3椎体上缘［3］1193-1194。本组最高的位置达T12椎体水平，最低L2-3水平;而发生概率超过10%的区域主要集中在 T12-L1(15%)、L1U (21.7%)、L1M(23.3%)和L1L (18.3%)，即T12-L1至L1椎体水平之间;120 例中仅1 例女性患者在L2-3水平。

有学者观察了3742 例不同年龄人群MRI 影像上脊髓圆锥终点的位置后发现大部分在L1椎体，有0.32%患者在L2椎体下缘以下［4］，发现性别对脊髓圆锥终点的影响中，L1椎体以上成人女性概率低于成年男性，L1-2椎体以下概率的大于成年男性，女性圆锥终点位置于低于男性，与其他报道［3-5］较接近。

有学者回顾1 047 例腰痛患者的腰椎MRI 发现，女性伴胸椎压缩性骨折患者的脊髓圆锥末端位置偏低，平均在L2椎体的上1/3，比男性同类患者低近1/3 椎体加一个椎间盘的宽度;腰椎压缩性骨折，椎间盘突、膨出和疝出的女性，比男性低近1/3 椎体宽度，平均在L1椎体的下1/3;腰椎压缩性骨折，椎间盘突出、膨出、疝出，脊柱前凸和后天性脊柱变性所致的腰椎侧凸患者的脊髓圆锥末端位置没有统计学的差异。因此，女性患者伴胸椎压缩性骨折在行腰麻时，应高度警惕尽量不要选择较高的穿刺间隙［5］857-862。

有学者观察了800 例腰腿痛的国人MRI 影像上脊髓圆锥终点的位置，按年龄30 岁以下、30～60 岁和60 岁以上分3 组发现:有190 例病人脊髓圆锥末端位于L1-2间隙以下，且发生率随着年龄的增长而升高。其原因可能为:随着年龄的增长，椎间盘因老化而脱水，使椎间盘的体积缩小，厚度变薄，脊柱的长度变短，脊髓圆锥末端的相对位置变低［6］。因此临床上采用L2-3间隙进行腰麻穿刺时应慎重，尤其是老年病人。

综上所述，临床进行腰麻穿刺时应慎重，建议术前作MRI 检查以确定脊髓圆锥末端位置，避免损伤脊髓。

图1 MRI 腰椎矢状面图 红线为脊髓圆锥末端与脊柱交汇点，落入L1L 区

［1］Broadbent CR，Maxwell WB，Ferrie R，et al.Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace ［J］.Anaesthesia，2000，55:1122-1126.

［2］刘万枫，王珊娟，杭燕南.椎管内麻醉后的神经并发症［J］.临床麻醉学杂志，2009，25 (1):85-87.

［3］王国华，王葵光，姜立民，等.国人脊髓圆锥位置的磁共振成像研究［J］.临床麻醉学杂志，2003，19 (9):1193-1194.

［4］张志刚，廖小卒，田野，等.磁共振成像脊髓圆锥于椎体位置的关系［J］.临床麻醉学杂志，2012，28 (2):166-167.

［5］Lin N，Bebawy JF，Hua L.Is spinal anaesthesia at L2-L3 interspace safe in disorders of the tebral column?A magnetic resonance imaging study ［J］.Br J Anaesth，2010，105 (6):857-862.

［6］庞磊，孔博玉，仇金鹏，等.成人脊髓圆锥的位置［J］.中华麻醉学杂志，2010，30 (6):690-691.