刘彬

(徐州市肿瘤医院消化内科，江苏徐州 221005)

随着内窥镜技术的发展、应用与普及，以及人们对体检、健康的重视、对微创技术的需求，逐步提高了大肠息肉的检出率，并能够及时予以切除，对预防其癌变、出血等并发症的发生有着积极的临床意义。目前临床上常用治疗大肠息肉的方法主要有:高频电凝圈套切除法，高频电凝灼除法，高频电凝热活检钳法，活检咬除法，氩离子灼除法，粘膜剥离术，分批摘除法，外科手术治疗法，本分析讨论范围为内镜下治疗且收集标本送检的病例，主要通过高频电凝圈套切除法，粘膜剥离术，分批摘除法，活检咬除法，等切除的息肉，我院内镜中心从2012 年6 月至2013 年12 月，成功应用电子结肠镜内镜下诊治218 例大肠息肉患者，切除共336颗息肉。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组218 例，其中男131 例，女87 例，男女之比为1.5∶1，年龄范围29～83 岁(平均58.9 岁)。其中单发息肉149 例，多发息肉69 例，共计336 颗息肉，平均1.5 个/人，最多1例取出16 颗息肉。

1.2 治疗方法 仪器设备:内镜型号为Olympus GIFQ260J 电子胃镜，ERBE 工作站及其相关附件包括注射针、HOOK 刀、IT 刀、热活检钳、止血夹、尼龙绳、圈套器、APC300 氩离子凝固器等。术前准备:术前2～3 d 进易消化无渣食物，手术当日清晨禁食，口服复方聚乙二醇电解质散与清水配成的混合液，(约2～3 L)，直至排出清水样大便。手术方法:根据息肉形态分型、大小以及有无蒂决定手术方法，适应症［1］:即直径≤0.5 cm 的小息肉，一般采用活检钳咬除或圈套器勒除或电凝灼除，直径＜2 cm 的亚蒂或无蒂息肉，多采用直接圈套切除或EMR 或EPMR 方法切除;常规采用EMR 方法。EMR 的切除方法多种多样，包括标准EMR、EPMR、透明帽辅助内镜黏膜切除术(EMRC)等［2］，常规EMR 是基底部粘膜下注射盐水+靛胭脂+肾上腺素，息肉抬举良好后，圈套器钢丝套在息肉基底部，直接先电凝(注意电凝是为了减少创面出血，时间不宜过长)后电切，或电凝与电切想结合，与直接圈套切除相比，相对安全，若病变范围较大，可采取EPMR 方法分片切除，相比较ESD 方法，优点是相对安全、快捷，相对EMR 方法，缺点是无法获得一块完整标本，特别对区分边缘，判断边缘是否有癌变相对困难;对于有蒂息肉采用圈套+先凝后切切除法，尽可能保留残蒂，对于长蒂特别是粗蒂息肉［3］，为预防消化道出血并发症的发生，可先予尼龙绳套扎或金属夹夹毕息肉基底部，再在基底部上方采取圈套器套切方法切除息肉，创面可再用金属夹或尼龙绳夹毕，形成“双保险”，预防金属夹及尼龙绳过早脱落造成创面迟发性出血等并发症的发生，对于直径＞2 cm 的无蒂息肉或LST，可采用EMR 法，亦可采用ESD 方法或ESD 和EMR 方法相结合的方法。大的息肉也可分块分期切除，2～3 w 后行第2 次切除。切下的息肉均送病理学检查。对于创面，可采取金属夹夹毕，热活检钳烧灼或APC 电凝烧灼处理，预防出血及残余组织的复发。

2 结 果

218 例患者均成功行电子结肠镜下息肉切除治疗，无穿孔、感染等并发症的发生，术后4 例发生迟发性出血，2 例予输液保守治疗成功，另外2 例成功行急诊内镜下止血，发现系创面渗血或金属夹过早脱落所致。经APC 电凝或钛夹夹闭或应用尼龙绳套扎后成功止血。

2.1 我院在肠镜检查中发现，因体检等原因就诊行肠镜检查的患者，肠息肉检出率略低于因腹痛、腹泻或便秘等原因就诊的息肉检出率，见表1。

表1 息肉发现因素分析

2.2 息肉分布与结肠位置关系，发生在直肠82 个(24.4%)，乙状结肠107 个(31.85%)，降结肠64个(19.05%)，横结肠36 个(10.71%)，升结肠回盲部47 个(13.99%)，息肉多发生于左半结肠明显多于右半结肠。其中I 型息肉最常见，见表2。

表2 息肉分布与山田分型

2.3 术后病理检查结果为腺瘤75 个(68.8l%)，包括管状腺瘤137 (68.81%)个，绒毛状腺瘤25个(7.44%)，混合型腺瘤机管状绒毛状腺瘤23个(6.85%)，管状绒毛状腺瘤8 个，炎性息肉59个(17.56%)，增生性息肉82 个(24.4%)，幼年性息肉4个 (1.19%)，息肉恶变 6 个(1.79%)，见表3。

2.4 发现息肉患者年龄，在＜20 岁，有5 例(2.3%)，20～40 岁，24 例(11.11%)，40～60岁87 例(40.28%)，＞60 岁102 例(47.22%)，随着年龄的增长，息肉发病率逐渐增高，见表4。

表3 息肉病理类型分类表

表4 息肉与患者年龄关系

3 讨 论

大肠息肉是指上皮来源隆起于黏膜的有蒂或无蒂的向肠腔突出的赘生物，包括肿瘤性赘生物(腺瘤)和非肿瘤性赘生物。其中，前者肿瘤性赘生物即腺瘤性息肉，系癌前病变，与癌的发生关系密切，后者癌变几率较小。

大肠息肉的发现多无明显特异性症状，甚至无任何症状、体征，对目标人群实施大肠肿瘤伺机性筛查［4］，可提高结肠息肉的检出率，可进一步促进结肠息肉的早期治疗，所以提高人们对结肠镜体检的重视对提高结肠息肉的发现、诊断率，预防结肠癌的发生至关重要，除幼年性息肉好发于少年及儿童外，结肠息肉随年龄增长发病率增高，尤其好发于＞40 岁年龄段，男性居多，好发于直肠及乙状结肠，针对此年龄段患者，应提高警惕，有报警症状时应及早行电子结肠镜检查，以提高息肉的发生率及早治疗，本分析息肉分布在直肠及乙状结肠均明显多于其它部位，各类息肉的发生率文献报道差异较大，Yantiss［5］等研究认为，增生性息肉是大肠最常见的息肉，发病率达25%～80%，Hewelt［6］等在肠镜检查中研究发现腺瘤性息肉是增生性息肉的3 倍，而本组研究管状腺瘤发病率最高，与Hewelt 等检查发现的息肉类似，本组腺瘤性息肉发生于左半结肠率为67.43%，发生于右半结肠率为32.57，左半结肠明显高于右半结肠，与文献报道相符。根据大量文献报道及临床病例、病理、及流行病学资料显示，Amonkar 等［7-8］认为结肠息肉的内镜下治疗术后1、3、5 年的复发率分别为10.9%，38.2%，52.6%。Neneman 等［9］统计分析后认为应用APC 处理圈套器治疗后的残余组织结肠息肉的有效率为96.4%。故本院在行息肉切除后常规观察创面粘膜，如有残余息肉组织，可行APC 烧灼治疗。

腺瘤性息肉的癌变率为1.4%～9.4%，且多数结肠癌系腺瘤发展癌变所致，整个过程约需10年时间［10-11］，本组大肠息肉336 颗，其中腺瘤性息肉185 颗，约55.05%，与文献报道基本相符，本组炎性息肉、增生性息肉及幼年性息肉等非肿瘤性息肉均无癌变，提示大肠癌与腺瘤性息肉密切相关，文献报道［12］管状腺瘤与绒毛状腺瘤发生癌变率比较有非常显著性差异(P ＜0.01)，表明腺瘤绒毛成分越多，癌变率越高。本组息肉癌变病例发生于大于2 cm 息肉病变，病理提示活检为管状绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，提示息肉越大，癌变几率越大，与文献报道相符。出血和穿孔是内镜下息肉治疗过程中最常见的并发症，发生率分别为1.5%和0.4%［13］，本组无消化道穿孔的并发症的发生，出血发生率为1.83%，与报道基本相符，在电凝操作术后尤其是EMR 或ESD 术后出现的暂时性的炎症反应如发热、腹痛伴或不伴有腹膜炎症状的现象被称为息肉电凝切除术后综合征(post-polypectomy coagulation syndrome)，既往报道发生率大概1%［14］，本组息肉治疗过程中未发现此病例的发生，术中精细操作及术后严密观察治疗是减少并发症的关键。

综上所述，随着内镜水平的日新月异，人们对健康及微创技术的需求，越来越多的结肠息肉在内镜下成功切除［15］，疗效满意，避免开腹手术带来的一系列弊端，成为肠息肉治疗的首选，内镜下治疗结肠息肉是微创、安全、可靠的方法。

［1］王珏，刘邦伦，王江红，等.无痛内镜下黏膜切除术治疗大肠息肉样病变68 例临床分析［J］.重庆医学，2010，39(17):52-53.

［2］刘思德，陈烨，白杨，等.内镜下黏膜切除术(EMR)治疗平坦型大肠肿瘤的临床研究［J］.中国消化内镜，2007，1 (1):23-28.

［3］刘靖正，周平红，姚礼庆，等.消化道巨大息肉内镜治疗752 例［J］.中华消化内镜杂志，2012，29:586.

［4］中华医学会消化病学分会.中国大肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见(摘要) ［J］.中华消化内镜杂志，2012，29 (2).

［5］Kaltenbach T，Soetikno R.Endoscopic resection of large colon polyps ［J］.Gastrointest Endosc Clin N Am，2013，23 (1):137-152.

［6］Hewett DG，Kaltenbach T，Sano Y，et a1.Validation of asimple classification system for endoscopic diagnosis of small colorectal pol-yps using narrow-band imaging ［J］.Gastroenterology，2012，14 (3):599-607.2012，29，(1):61.

［7］夏扬潮，韦天灵.内镜下氩离子凝固术治疗大肠息肉的临床研究［J］.微创医学，2009，4 (5):496-497.

［8］Amonkar MM，Hunt TL，Zhou Z，et al.Surveillance patterns and polyp recurrence following diagnosis and excision of colorectal polyps in a medicare population Cancer epidemiology biomarkers and prevention ［J］.2005，14 (2):417-421.

［9］NenemanB，GasiorowskaA，Maecka-PanasE.Theefficacy and safety of argon plasma coagulation (APC)in the management of polyp remnants instomach and colon ［J］.Adv Med Sci，2006，51:88-93.

［10］田洪玉，顾秀珍.大肠息肉452 例内镜诊治结果分析［J］.中华消化内镜杂志，2002，19:183-184.

［11］崔西玉，黄燕霞，罗笑雁.2706 例大肠息肉内镜治疗及随访［J］.中华消化内镜杂志，2005，22:123-124.

［12］Teixeira CR，Tanaka S，Haruma K，et al.Flat-elevated colorectal neoplasms exhibit a high maligmant potential ［J］.Oncology，2007，53 (2):89-93.

［13］Choo WK，Subhani J.Complication rates of colonic polyp ectomy in re1ation to polyp characteristics and techniques:a district hospital experienee ［J］.J Interv Gastroenterol，2012，2(1):8-11.

［14］Lee H，Cheoi KS，Chung H，et a1.Clinical features and predictive factors of coagulation syndrome after endoscopic submueosal dissection for early gastric neoplasm ［J］.Gastric Cancer，2012，15 (1):83-90.

［15］周环，孙明军，汪旭，等.大肠巨大息肉内镜治疗的临床研究［J］.中国内镜杂志，2008，14 (9):943.