章凤

(蚌埠医学院第一附属医院RICU，安徽 蚌埠 233004)

机械通气(MV)是救治呼吸衰竭患者的重要手段之一，随着呼吸机的广泛应用，呼吸机相关下呼吸道感染(VALAI)的发病率日益增加，其中呼吸机相关肺炎(VAP)是机械通气(MV)治疗过程中常见而严重的并发症。有资料表明其在机械通气＞48 h 患者中VAP 的发生率为10%～30%;病死率高达30%～40%［1］。气囊上滞留物病原菌的移行是发生VALAI 的重要原因之一［2］。传统的吸痰方法无法清除气囊上潴留物，而气流冲击法配合吸痰术可减少声门下与气管插管气囊间误吸物流入气道，从而减少VALAI 的发生。本文采用气流冲击法配合吸痰术可减少声门下与气管插管气囊间误吸物流入气道，从而减少VALAI 的发生，值得临床应用。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2012 年9 月至2013 年10 月入住呼吸重症监护室(RICU)行机械通气时间＞48 h 的患者40 例，其中男23 例，女17 例;年龄27～89 岁。基础病分别为慢性肺源性心脏病19例，重症肺炎12 例，慢性阻塞性肺疾病3 例，重度支气管哮喘2 例，格林巴利1 例，手术后1 例，肺动脉高压1 例，心肺复苏术后1 例。随机分为2组，气流冲击法清除气囊上滞留物配合吸痰术为观察组，只采用常规吸痰为对照组，各20 例。

1.2 方法 两组患者均选用高容量低气压气管套管、使用一次性吸痰包，根据需要随时吸痰。操作人员均严格无菌操作，操作前后均按标准预防要求进行洗手。每4 h 应用气囊测压表监测气囊压力1次，保持气囊压力在25～30 cmH2O［3］。每2 小时进行1 次翻身、机械辅助排痰。

对照组只采用常规吸痰吸引气管插管内的滞留物。观察组采用气流冲击法配合吸痰术来吸引气管插管内的滞留物，气流冲击法，又称简易呼吸器气流冲击法，具体的操作方法:(1)操作前30 min停止鼻饲。患者取平卧位或头低足高位，使用一次性吸痰包彻底吸引口鼻腔内及气管导管内的分泌物;(2)2 人配合，1 人将准备好的简易呼吸器与储氧装置连接。调节氧流量，约为8～10 L/min。当储氧袋充满氧气后，将呼吸机与气管插管断开，保持无菌原则，将简易呼吸器与气管导管相连接。辅助患者呼吸并与患者自主呼吸保持一致。同步呼吸3～5 次后，于患者吸气末呼气初，迅速地挤压呼吸器的球囊，经导管给予一股较大气流，同时另1 人将气囊放气。患者呼气时，两股气流相冲共同形成一股向外的合流，增大冲出气流的流量，将气囊上方滞留物完全冲出至口腔内，然后立即气囊充气，并且快速吸尽口鼻腔分泌物，防止咽部潴留物反流。可反复操作2～3 次，直到完全清除气囊上滞留物为止;(3)将患者的体位恢复半卧位，测量并维持气囊压力为25～30 cmH2O。操作后观察患者心率、血氧饱和度、痰鸣音等变化。

1.3 观察指标 观察和比较两组患者VALAI 发生率、发生时间、机械通气时间。VALAI 诊断标准:MV 48 h 后发生的下呼吸道感染或原有感染发生变迁，但x 线胸片无新的或进行性增大的炎性浸润病变，至少具备以下条件中的两项:(1)发热、体温≥37.5 ℃或较MV 前体温升高1 ℃以上;(2)外周血白细胞≥10.0 ×109/L 或≤4.0 ×109/L;(3)出现脓性气道分泌物或分泌物较前增多;(4)下呼吸道分泌物培养出新的致病菌［保护性毛刷盲取技术一细菌定量培养(BPSB-QC)分离菌阳性截定点为≥10 CFU/mL］。VAP 的诊断标准:MV 48 h 以上，且X 线胸片显示肺部出现新的或进展性浸润病灶，且经胸部影像学或B 超及动态观察除外肺不张、肺水肿、胸腔积液等，同时至少具备以上条件中的两项。VAAI 和VAP 合称VALAI ［入选标准参照卫生部医院感染中下呼吸道医院感染的有关标准［4］和中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断及治疗指南(草案)］［5］。

1.4 统计学方法 所有数据采用统计软件SPSS11.5 进行处理，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组VALAI 发生率与对照组比较明显降低，差异有统计学意义(P ＜0.05)，且观察组VALAI发生时间较对照组延迟，差异有统计学意义(P ＜0.05)。观察组机械通气时间较对照组缩短，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果比较

3 讨 论

MV 患者由于人工气道的建立，破坏了呼吸道正常的生理结构，使患者口咽部抵抗力下降，增加了细菌定植、感染的机会。当给予机械通气时，气囊上方通过声门与口腔相通，分泌物多。气囊膨胀时也并不能与气管内壁完全紧密，气囊与气道壁挤压形成皱折，致使气囊与气道壁之间不能完全密闭，因此气囊不能形成一道持续的机械屏障，随着患者呼吸、体位变动，气囊压力下降时，滞留物也可下移［6］。而且有研究表明，呼吸道分泌物在出现病菌前，气囊上滞留物就存在该致病菌［7］，提示下呼吸道分泌物的致病菌与气囊上滞留物有很大关联，气囊上滞留物中病原菌繁殖和移行是导致VAP 的重要原因之一［8］。所以清除气囊上滞留物可减少声门下与气管插管气囊间误吸物流入下气道，从而减少VAP 的发生［9］，这对预防VALAI 的发生应该是非常必要和有效的。但常规吸痰管难于到达气囊上方，使得清除气囊上方滞留物较为困难，这主要是因为，吸痰管只能有效吸除口咽部的分泌物，却碍于气管导管插入的原因，不能准确跨越声门进入气囊上方，无法清除气囊上滞留物。本研究采用气流冲击法配合吸痰术使强大的气流从气管插管与气管内壁之间腔隙由下向上冲出，将滞留于气囊上方的液体快速吹至口腔内，然后吸痰管吸出，减少了气囊上方粘液的积聚，降低了口咽部及胃肠道定植菌吸入的机会，有效减少下气道细菌生长，尤其减少革兰阳性菌感染，同时减少混合感染发生，能有效减少早发性VAP［10］，减少MV 患者早发VALAI 的发生，使VAAI 和VAP 的发生时间延迟，缩短机械通气的时间，从而提高治愈率，也减少感染复发的机会，最终降低危重症患者的病死率［11］。此操作利用呼吸力学的原理，操作简单、安全、不会给患者带来额外的经济负担，符合能用低价格，不用高价格，能用国产的不用进口的原则，在保证基本医疗的前提下，抑制过度的医疗消费，具有一定的社会效益和经济效益。值得在危重病患者尤其是长期机械通气患者中推广应用。

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