黄亚青，时俊宇

(常州市第一人民医院妇科，江苏常州 213003)

子宫平滑肌瘤是育龄妇女最常见的良性肿瘤，多发生于30～50 岁妇女，35 岁以上妇女发病率约20%［1］，占女性生殖系统良性肿瘤的52%［2］，但特殊类型的子宫平滑肌瘤临床较少见，主要是指富于细胞性、奇异性、核分裂活跃的平滑肌瘤［3-4］等等。这类肌瘤术前难以诊断，需术中冰冻及术后病理确诊，是具有特殊组织学形态特征的良性平滑肌瘤。现就我院收治的44 例患者的资料进行回顾性分析，探讨其诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008 年1 月至2012 年12 月经手术确诊为特殊类型子宫肌瘤44 例，年龄25～62 岁，中位年龄40 岁。

1.2 临床表现 44 例中24 例表现为月经量增多，经期延长，其中6 例同时合并下腹隐痛;12 例以腹部包块为主要表现，其中2 例包块短期内生长迅速;8 例无症状，由体检发现;术前影像学检查及其它辅助检查术前均行盆腔超声检查，部分患者行CT 检查，提示子宫浆膜下肌瘤10，肌壁间肌瘤24例，阔韧带肌瘤8 例，粘膜下肌瘤2 例，同时行TCT，HPV 检查，排除宫颈癌，有不规则阴道出血者行诊断性刮宫，排除子宫内膜病变，常规CA125检查。

1.3 治疗方式 子宫肌瘤剔除10 例，全子宫切除术26 例，全子宫双附件切除8 例。

2 结 果

2.1 病理类型 根据中华妇产科学［5］关于特殊类型子宫平滑肌瘤的诊断标准，44 例患者中富于细胞性平滑肌瘤30 例，奇异性平滑肌瘤3 例，核分裂活跃的平滑肌瘤4 例，粘液样平滑肌瘤1 例，上皮样平滑肌瘤2 例，淋巴管平滑肌瘤1 例，静脉内平滑肌瘤3 例。

2.2 随访与复发 全部患者随访至今。复发2 例，为子宫富于细胞性平滑肌瘤行肌瘤剔除术后复发，再次手术，行全子宫切除，病理仍为富于细胞性平滑肌瘤，其余患者均存活，未见复发。

3 讨 论

本组病例的发病年龄，临床表现，影像学检查，大体标本与普通子宫肌瘤相似［6］，确诊主要依靠病理组织学检查［7］，因组织形态具有特殊性而容易误诊为恶性肿瘤，所以需要病理医师对这些特殊类型的肌瘤提高认识，明确性质，指导临床，其病理特征分别描述如下。

富于细胞性平滑肌瘤:瘤细胞丰富，排列紧密，呈编织状，细胞大小形态尚一致，无异型性或仅个别细胞有异型性，核分裂相0～4 个/10 HPF;高度富于细胞性子宫平滑肌瘤的主要特征有:细胞构成类似于子宫内膜间质肿瘤，具有突出的大的厚壁血管成分和裂隙样间隙，至少在肿瘤的某个部位可以发现成束状排列的平滑肌瘤的生长方式，肿瘤边缘与周围的子宫肌层混为一体，缺乏泡沫样组织细胞，容易与子宫内膜间质肿瘤混淆［8］。高度富于细胞性子宫平滑肌瘤(HCL)和子宫内膜间质肿瘤(EST)的特征见表1。

表1 高度富于细胞性子宫平滑肌瘤(HCL)和子宫内膜间质肿瘤(EST)的特征

奇异性平滑肌瘤:瘤细胞异型性明显，胞核形态奇异，有的分叶状，或有多核瘤巨细胞，易与平滑肌肉瘤混淆。但此型核分裂相少见，多见于妊娠或有外源性孕激素治疗的生育期妇女［9］。

核分裂活跃的平滑肌瘤:某些典型的平滑肌瘤或富于细胞的平滑肌瘤中核分裂相可达15 个/10HPF 之多，细胞异型性不明显，无凝固性坏死，无病理性核分裂，肿瘤边缘无浸润性，注意临床有无妊娠或口服避孕药。

粘液样平滑肌瘤:梭形和星形肿瘤细胞被丰富的弱嗜碱性，嗜Alcian 蓝物质分开。粘液样改变可能仅仅累及平滑肌瘤的一部分，在这样的病例中伴有非粘液样成分的肿瘤边缘可能犬牙交错，如果没有认识到非粘液样区域是肿瘤的一部分，这种表现可能酷似子宫肌层浸润。

上皮样平滑肌瘤:由上皮样细胞组成，切面呈黄色或灰黄色，镜下肿瘤细胞通常排列成片块、巢状或条索状，有时局灶呈丛状结构。细胞核圆形，具有细点彩状染色体的单个小核仁。通常分为三种亚型:平滑肌母细胞瘤、透明细胞平滑肌瘤、丛状平滑肌瘤。需要和癌及间质细胞肉瘤伴腺样分化鉴别［10］。上皮样平滑肌瘤通常核分裂相＜5/10 HPF，无细胞凝固性坏死，无细胞异型性或仅轻度细胞异形。上皮样平滑肌肉瘤有两种情况:(1)核分裂相≥5 个/10 HPF，无细胞凝固性坏死，有细胞异型性;(2)有细胞凝固性坏死伴有不同程度的细胞异型性和多少不一的核分裂相。目前很多学者都很重视肿瘤边缘的检查，需要多取材观察有无边缘浸润，结合其他形态学指标，肿瘤边缘有浸润者为恶性。

淋巴管平滑肌瘤:子宫肌层内有境界不清的平滑肌结节，围绕淋巴管并突入淋巴管腔内。平滑肌细胞HMB-45 免疫染色阳性。

静脉内平滑肌瘤病:是一种非常少见的平滑肌瘤，特征为良性的平滑肌结节状肿物及条索在静脉管腔内生长。常扩展到盆腔静脉，偶进入右心［11］。手术时如见到子宫表面有一种特殊的静脉形态或暗红色结节，或阔韧带内有结节或暗红色包块，或膀胱腹膜反折处静脉、宫旁静脉、卵巢静脉增粗或质硬，应提高警惕。

特殊类型子宫平滑肌瘤的处理方法与普通肌瘤相似，依据患者年龄，肌瘤部位，对生育的要求进行相应的适度的治疗，应避免过度治疗，尤其对年轻尚未生育的患者，不必要的子宫切除属过度治疗，将对患者造成巨大的心理、生理创伤。但少数患者有复发倾向［12-13］，甚至子宫切除术后数年仍有复发，如子宫静脉内平滑肌瘤病，本组病例中2例子宫富于细胞性平滑肌瘤行肌瘤剥除术后复发，再次手术，所以术后需定期随访，本组患者随访期限内全部存活，与国内的报道一致［14-15］，所以预后良好。

［1］乐杰.妇产科学［M］.第6 版.北京:人民卫生出版社，2004:295.

［2］徐惠成，梁志清.容易误诊为子宫肉瘤的肌瘤类型［J］.2012，28 (1):17-19.

［3］陈忠年，杜心谷.妇产科病理学［M］.第2 版.上海:上海科学技术出版社，1996:111-128.

［4］王德廷.肿瘤病理诊断［M］.天津:天津科学技术出版杜，1987:133-137，524-541.

［5］曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，1999:1809-1813.

［6］原灵娥，王志刚.特殊类型子宫平滑肌瘤19 例分析［J］.中国民康医学，2012，24 (2):176.

［7］刘丹，张雪玉.特殊类型子宫肌瘤26 例临床及病理分析［J］.2009，3l (5):453-454.

［8］Philip B，Clement Robert H，Yonng，et al.妇科病理学图谱［M］.第2 版.北京:人民卫生出版社，2011:188.

［9］Clement PB.Pathology of the uterine corpus ［J］.Hum Pathol，1991，22:776.

［10］袁峥，刘秀云，杨红鹰.子宫上皮样平滑肌瘤临床病理分析［J］.中国肿瘤临床与康复，2011，18 (1):19-23.

［11］李曼，潘凌亚，连利娟.伴有心脏受累的静脉内平滑肌瘤临床分析.［J］.现代妇产科进展，2006，15 (3):191-194.

［12］武卉，姜丽，鲁桦.子宫肌瘤切除术后239 例复发情况分析［J］.中国误诊学杂志，2007，7 (9):2063-2064.

［13］马灵.富于细胞性子宫平滑肌瘤的临床病理特点［J］.中国基层医药，2004，11 (2):222-223.

［14］庞朗.子宫特殊亚型平滑肌瘤37 例临床病理分析［J］.中国妇幼保健，2006，21 (24):3475-3476.

［15］黄志勇，章宜芬，张华勇，等.复发性细胞性子宫平滑肌瘤的临床和病理特征［J］.临床与实验病理学杂志，2002，18 (3):253-256.