华文良+汤超+汤文夏

[摘要] 目的 探讨严重急性呼吸衰竭患者采取早期气管插管并人工机械通气抢救治疗的临床效果。 方法 将我院2012年1月～2014年6月接诊的严重急性呼吸衰竭患者40例作为研究对象，回顾性分析其临床资料，皆符合机械通气指征，予以早期气管插管并人工机械通气抢救治疗，观察记录治疗前后血压、血氧饱和度（SaO2）、呼吸、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、pH值等指标情况，并进行对比分析，同时记录抢救成功率、通气时间及并发症等情况。 结果 经过抢救治疗后，患者的呼吸频率、血压、二氧化碳氧分压有明显降低，相较于治疗前差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），而血氧饱和度、pH值、氧分压则有明显升高，相较于治疗前差异有统计学意义（P<0.01）。40例患者最终顺利脱机拔管并治疗成功38例，死亡2例，抢救成功率95.00%；发生并发症3例，发生率为7.50%。 结论 针对各种原因所致严重急性呼吸衰竭患者，及时予以早期气管插管并人工机械通气抢救治疗可以取得比较良好的抢救成功率，同时能明显改善患者的呼吸频率、血压、氧分压、二氧化碳分压、pH值等指标，并且并发症较少，值得借鉴。

[关键词] 严重急性呼吸衰竭；气管插管；人工机械通气；抢救

[中图分类号] R563.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）32-0158-03

Endotracheal intubation and artificial mechanical ventilation to rescue patients with severe acute respiratory failure clinical analysis

HUA Wenliang TANG Chao TANG Wenxia

Department of Emergency， the First People's Hospital of Taicang City in Jiangsu Province， Taicang 215400， China

[Abstract] Objective To study the patients with severe acute respiratory failure to adopt early endotracheal intubation and the clinical effect of artificial mechanical ventilation rescue treatment. Methods From January 2012 to June 2014， selected 40 patients with severe acute respiratory failure as the research objects， their clinical data were retrospectively analyzed， all were comformed to the indication of mechanical ventilation， the patients were received early endotracheal intubation and rescue of artificial mechanical ventilation therapy， observed records blood pressure， blood oxygen saturation （SaO2）， breathing， oxygen partial pressure （PaO2）， CO2 partial pressure （PaCO2）， pH indicators before and after treatment， and analysis， at the same time recorded the rescue success rate， ventilation time and complications， and so on and so forth. Results After treatment， the patients' breathing rate， blood pressure， carbon dioxide， oxygen partial pressure were significantly decreased， compared with before treatment was statistically significant difference （P<0.05 or P<0.01）， and blood oxygen saturation， pH value， oxygen partial pressure had increased significantly， compared with before treatment was statistically significant difference （P<0.01）. 40 patients eventually offline pull off smoothly and successfully treated 38 cases， 2 cases died， the rescue success rate of 95.00%； The incidence of complications in 3 patients， was 7.50%. Conclusion For patients with severe acute respiratory failure caused by various reasons， in early endotracheal intubation and rescue of artificial mechanical ventilation therapy can get good rescue success rate， at the same time can obviously improve the patients' breathing rate， blood pressure， oxygen partial pressure， CO2 partial pressure， pH value and other indicators， and fewer complications， is worth using for reference.endprint

[Key words] Severe acute respiratory failure； Endotracheal intubation； Artificial mechanical ventilation； The rescue

严重呼吸衰竭属于常见危急并发症，会对患者的生命健康产生严重威胁；研究显示因急性呼吸衰竭而引发的死亡率约为50%[1-3]，可见必须引起高度重视。严重呼吸衰竭的病因较多，比如热射病、重度外伤、心衰、重症疾病等[4]。本病往往需要抢救处理，而气管插管属于最为重要的抢救手段，若能辅之以人工机械通气抢救处理则会取得更好的抢救效果。从我院近几年急诊的情况来看，严重急性呼吸衰竭的患病率呈现逐年上升的趋势，而针对这类患者，临床建议予以早期气管插管处理[5]。为了进一步探究气管插管并人工机械通气抢救严重急性呼吸衰竭的临床效果，我院针对接诊的40例严重急性呼吸衰竭患者进行了临床研究与分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2012年1月～2014年6月接诊的严重急性呼吸衰竭患者40例作为研究对象，入选对象皆确诊符合严重急性呼吸衰竭诊断标准，同时所有患者皆签署知情同意书愿意配合本次研究，并且均符合机械通气指征[6]：①心跳与呼吸骤停；②血气分析结果显示异常；③呼吸频繁暂停同时伴有心率减慢或紫绀等；④发生呼吸困难并伴有进行性加重，予以面罩吸氧后发现紫绀。40例患者中男22例、女18例；年龄15～70岁，均值（36.7±8.4）岁；病因包括6例热射病、8例中毒、7例外伤、10例心衰、3例重度支气管炎、2例重度支气管哮喘、1例脑血管意外、3例其他。

1.2 方法

本次研究所有患者皆予以早期气管插管并人工机械通气抢救，具体措施如下：入院后，经口予以气管插管（少数患者需要采取纤维支气管镜引导，剩余患者皆予以经鼻盲探气管插管），然后采取人工机械通气，即利用Siemens 900C呼吸机（德国西门子公司）通气，其相关参数设置包括吸氧浓度（FiO2）控制在30%～40%、吸入潮气量控制在500 mL、呼吸频率则控制在（13～19）次/min，呼吸模式设置为容量控制呼吸模式以及-2 mmHg的触发敏感度[7]。在操作过程中，若无法随时复查动脉血气情况，则要根据临床监护结果适当调节呼吸机参数。常规予以生理盐水（含抗生素）对气管进行冲洗与吸痰，大约2 h，并对相关血气指标、心率、血压等进行监测，当病情稳定后则可根据好转情况逐步降低吸氧浓度，同时减慢呼吸频率，使患者由间歇通气逐渐过渡到持续正压呼吸，最终撤离呼吸机[8]。在撤机后应继续予以面罩给氧，1～2 h后若患者无异常情况便可拔除气管插管，但拔管前0.5 h应静注地塞米松，并采取合理的方式如胸部物理疗法等将呼吸道分泌物充分清除。

1.3 观察指标

观察记录治疗前后血压、血氧饱和度（SaO2）、呼吸、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、pH值等指标情况，并进行对比分析，同时记录抢救成功率、通气时间及并发症等情况。

1.4 疗效评价标准

本次研究治疗成功的评价标准为：治疗后患者的生命体征稳定，同时精神好转、神志清楚，发绀消失，相关血气分析指标皆达到正常水平，并且可安全脱机后拔管[9]。

1.5 统计学分析

本次研究相关数据采用统计学软件SPSS 17.0处理，计数资料用%表示，行χ2检验，计量资料用（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过抢救治疗后，患者的呼吸频率、血压、二氧化碳氧分压有明显降低，相较于治疗前差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），而血氧饱和度、pH值、氧分压则有明显升高，相较于治疗前差异有统计学意义（P<0.01），相关数据分析见表1。40例患者气管插管时间为1～71 h，均值（20.67±2.74）h；最终顺利脱机拔管并治疗成功38例，死亡2例，抢救成功率95.00%；发生并发症3例，发生率为7.50%，包括1例通气不足、1例上消化道出血、1例呼吸机相关性肺炎。

3 讨论

严重急性呼吸衰竭必须及时采取抢救措施处理，而抢救首先要保持呼吸道的畅通，故而开放气道便成为了首要的任务。本次研究针对我院接诊的40例严重急性呼吸衰竭患者进行研究，皆采取早期气管插管并人工机械通气抢救处理，结果显示40例患者有38例顺利脱机拔管并治疗成功，抢救成功率95.00%；仅有3例发生并发症，发生率7.50%；此外，对治疗前后血气分析指标与生命体征监测可知，治疗后患者的呼吸频率得到明显改善，同时血压得以明显降低，而血气分析指标如血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压及pH等皆得到明显改善，治疗前后对比差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。笔者参阅相关文献、报告及结合自身临床实践，认为气管插管并人工机械通气抢救严重急性呼吸衰竭患者时应注意以下一些事宜。

3.1 合理选择人工气道及插管方法

本病患者气道阻塞，同时气道的阻力会相应增加，仅仅依靠无创通气无法确保其通畅，并且无法纠正低氧血症，也无法改善高碳酸血症，因此需要快速建立有效的人工气道。在本研究中采取经口明视插管法处理，导管的材料为聚乙烯塑料，质地十分柔软，内径及插入深度都比较适宜，但插管过程中对于清醒的患者可能难以耐受，故而可适当予以肌松药与镇静药处理[10]。此外，还予以经鼻插管或者纤维镜支气管引导，这样对于经口气管插管失败的患者在病情急需时可予以气管切开处理。

3.2 合理选择气管导管及留置时限

气管插管时所用的气管材料尽量质地柔软，而聚乙烯塑料导管就比较符合，同时其还有着低压高容的套囊（充气量大但压力低），能在承受最小压力下有效地将气道封住。不过，有研究显示持续套囊压力会降低血流，而低血压患者则会危害更大，故而有学者建议套囊的充气量可不足，一般允许气道封口少量的漏气为宜。此外，关于导管的留置时限，国内外的观点不一，比如国内大部分学者认为可长达20天[11]。笔者经过多年的研究实践认为，当气管插管3天后应改为气管切开，这样可以尽量减少对声门的长期压迫。endprint

3.3 合理选择呼吸支持与拔管时机

本次研究所有患者皆予以呼吸机辅助呼吸，其中在抢救开始时选择A/C通气模式，之后根据血气分析结果对各个参数进行适当调整，比如FiO2控制在30%～40%、吸入潮气量控制在500 mL、呼吸频率则控制在每分钟13～19次等。拔管时机一般宜在患者的病情稳定之后，应用呼吸机时间较短的患者可撤机；而应用呼吸机时间过长的患者则应改成同步间歇指令通气与压力支持模式行呼吸肌锻炼，然后逐渐降低其压力的支持水平，直到完全去除之后再对血气分析指标进行监测，保障正常水平的氧分压与二氧化碳分压后方能撤机[12]。撤机之后应对患者进行带管观察4～6 h，相关指标正常后才能拔管。

3.4 加强并发症的处理

气管插管并人工机械通气抢救治疗严重急性呼吸衰竭患者容易发生并发症，包括呼吸机依赖、气胸、呼吸机相关性肺炎、气管食管瘘、低血压等，为此加强这些并发症的预防与处理就显得十分关键[13]。对于常见并发症，笔者提出以下一些应对措施：①呼吸机相关性肺炎：该并发症属于人工机械通气最为主要的并发症，本次研究出现1例，常会造成通气时间的延长或者撤机失败。可采取的防治措施为：严格按照无菌操作执行，吸痰管应每人每次更换，并且减少肠道、气管、口咽细菌的定植与吸入，加强抗感染处理，撤机的时机应把握好。②低血压：当前，低血压已经被认为不再是人工机械通气禁忌证，本次研究出现1例，预防措施主要有采取较小潮气量，一般为8 mL/kg，并增加呼气的时间，减少压力支持，同时及时纠正血容量不足与酸碱平衡，必要时可予以血管活性药物处理[14]。③通气不足：本次研究中出现1例通气不足，主要原因在于套囊的封闭不严所致，预防措施有呼吸机通气不足则加大通气量，而套囊封闭不严则要对气囊加气，而呼吸机管道漏气则要及时更换管道。④呼吸机所致损伤：这类并发症在正压通气中比较常见，包括气胸、心包积气、纵隔气肿及肺栓塞等。预防措施包括合理选择通气模式与通气参数，避免气道压力过高与潮气量过大，并且适当对吸气压力等进行调整，比如有张力性气胸患者则要采取胸腔闭式引流，而肺大疱患者则要选择低压通气[15-17]。

综上所述，针对各种原因所致严重急性呼吸衰竭患者，及时予以早期气管插管并人工机械通气抢救治疗可以取得比较良好的抢救成功率，同时能明显改善患者的呼吸频率、血压、氧分压、二氧化碳分压、pH值等指标，且并发症较少，值得借鉴。

[参考文献]

[1] 兰连生，肖勇. 气管插管并人工机械通气抢救严重急性呼吸衰竭患者30例临床分析[J]. 南昌大学学报（医学版），2010，50（10）：93-94，96.

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[17] 乔铭，杨亚芳. 无创机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭的临床观察[J]. 中国当代医药，2011，18（26）：19-20.

（收稿日期：2014-07-10）endprint

3.3 合理选择呼吸支持与拔管时机

本次研究所有患者皆予以呼吸机辅助呼吸，其中在抢救开始时选择A/C通气模式，之后根据血气分析结果对各个参数进行适当调整，比如FiO2控制在30%～40%、吸入潮气量控制在500 mL、呼吸频率则控制在每分钟13～19次等。拔管时机一般宜在患者的病情稳定之后，应用呼吸机时间较短的患者可撤机；而应用呼吸机时间过长的患者则应改成同步间歇指令通气与压力支持模式行呼吸肌锻炼，然后逐渐降低其压力的支持水平，直到完全去除之后再对血气分析指标进行监测，保障正常水平的氧分压与二氧化碳分压后方能撤机[12]。撤机之后应对患者进行带管观察4～6 h，相关指标正常后才能拔管。

3.4 加强并发症的处理

气管插管并人工机械通气抢救治疗严重急性呼吸衰竭患者容易发生并发症，包括呼吸机依赖、气胸、呼吸机相关性肺炎、气管食管瘘、低血压等，为此加强这些并发症的预防与处理就显得十分关键[13]。对于常见并发症，笔者提出以下一些应对措施：①呼吸机相关性肺炎：该并发症属于人工机械通气最为主要的并发症，本次研究出现1例，常会造成通气时间的延长或者撤机失败。可采取的防治措施为：严格按照无菌操作执行，吸痰管应每人每次更换，并且减少肠道、气管、口咽细菌的定植与吸入，加强抗感染处理，撤机的时机应把握好。②低血压：当前，低血压已经被认为不再是人工机械通气禁忌证，本次研究出现1例，预防措施主要有采取较小潮气量，一般为8 mL/kg，并增加呼气的时间，减少压力支持，同时及时纠正血容量不足与酸碱平衡，必要时可予以血管活性药物处理[14]。③通气不足：本次研究中出现1例通气不足，主要原因在于套囊的封闭不严所致，预防措施有呼吸机通气不足则加大通气量，而套囊封闭不严则要对气囊加气，而呼吸机管道漏气则要及时更换管道。④呼吸机所致损伤：这类并发症在正压通气中比较常见，包括气胸、心包积气、纵隔气肿及肺栓塞等。预防措施包括合理选择通气模式与通气参数，避免气道压力过高与潮气量过大，并且适当对吸气压力等进行调整，比如有张力性气胸患者则要采取胸腔闭式引流，而肺大疱患者则要选择低压通气[15-17]。

综上所述，针对各种原因所致严重急性呼吸衰竭患者，及时予以早期气管插管并人工机械通气抢救治疗可以取得比较良好的抢救成功率，同时能明显改善患者的呼吸频率、血压、氧分压、二氧化碳分压、pH值等指标，且并发症较少，值得借鉴。

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[17] 乔铭，杨亚芳. 无创机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭的临床观察[J]. 中国当代医药，2011，18（26）：19-20.

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3.3 合理选择呼吸支持与拔管时机

本次研究所有患者皆予以呼吸机辅助呼吸，其中在抢救开始时选择A/C通气模式，之后根据血气分析结果对各个参数进行适当调整，比如FiO2控制在30%～40%、吸入潮气量控制在500 mL、呼吸频率则控制在每分钟13～19次等。拔管时机一般宜在患者的病情稳定之后，应用呼吸机时间较短的患者可撤机；而应用呼吸机时间过长的患者则应改成同步间歇指令通气与压力支持模式行呼吸肌锻炼，然后逐渐降低其压力的支持水平，直到完全去除之后再对血气分析指标进行监测，保障正常水平的氧分压与二氧化碳分压后方能撤机[12]。撤机之后应对患者进行带管观察4～6 h，相关指标正常后才能拔管。

3.4 加强并发症的处理

气管插管并人工机械通气抢救治疗严重急性呼吸衰竭患者容易发生并发症，包括呼吸机依赖、气胸、呼吸机相关性肺炎、气管食管瘘、低血压等，为此加强这些并发症的预防与处理就显得十分关键[13]。对于常见并发症，笔者提出以下一些应对措施：①呼吸机相关性肺炎：该并发症属于人工机械通气最为主要的并发症，本次研究出现1例，常会造成通气时间的延长或者撤机失败。可采取的防治措施为：严格按照无菌操作执行，吸痰管应每人每次更换，并且减少肠道、气管、口咽细菌的定植与吸入，加强抗感染处理，撤机的时机应把握好。②低血压：当前，低血压已经被认为不再是人工机械通气禁忌证，本次研究出现1例，预防措施主要有采取较小潮气量，一般为8 mL/kg，并增加呼气的时间，减少压力支持，同时及时纠正血容量不足与酸碱平衡，必要时可予以血管活性药物处理[14]。③通气不足：本次研究中出现1例通气不足，主要原因在于套囊的封闭不严所致，预防措施有呼吸机通气不足则加大通气量，而套囊封闭不严则要对气囊加气，而呼吸机管道漏气则要及时更换管道。④呼吸机所致损伤：这类并发症在正压通气中比较常见，包括气胸、心包积气、纵隔气肿及肺栓塞等。预防措施包括合理选择通气模式与通气参数，避免气道压力过高与潮气量过大，并且适当对吸气压力等进行调整，比如有张力性气胸患者则要采取胸腔闭式引流，而肺大疱患者则要选择低压通气[15-17]。

综上所述，针对各种原因所致严重急性呼吸衰竭患者，及时予以早期气管插管并人工机械通气抢救治疗可以取得比较良好的抢救成功率，同时能明显改善患者的呼吸频率、血压、氧分压、二氧化碳分压、pH值等指标，且并发症较少，值得借鉴。

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[10] 党宗彦，徐凌云，刘小健，等. 无创呼吸机在急性左心衰竭合并Ⅱ型呼吸衰竭早期治疗和延迟治疗的对比研究[J]. 中国医药导报，2012，9（15）：69-71.

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