李 群 郑东翔 何华伟

随着经济发展和人口老龄化的加剧,无牙颌患者对全口义齿修复效果的要求也越来越高。全口义齿修复后,对全口义齿不同基托设计修复者进行自我评价和语音清晰度测试可以为临床治疗提供参考。然而，传统的不同患者之间进行比较的研究受患者自身因素等影响较大，特别是语音清晰度测试的可信性更受质疑，结果容易受到众多因素的影响,比如义齿质量、口腔解剖条件、医患关系、对义齿的态度、人格心理、社会经济因素、义齿使用经验等[1,2]。不同患者之间的感受不同，导致研究结果可能与实际情况有偏差甚至错误[3]。为使结果更加客观，本研究采用了复制义齿技术制作的方法，进行义齿基托的材质、厚度对同一患者初戴前后语音功能影响的对比分析。本文研究目的：全口义齿基托的材料、厚度对初戴义齿患者主观感觉和实际发音的准确性、清晰度的影响程度。

1.资料与方法

1.1 病例选择 选择首都医科大学附属北京口腔医院口腔修复科就诊的上颌牙列缺失患者，有一定文化程度，能讲普通话且无明显方言，无明显听力障碍，未接受过语音治疗训练。最后选取符合标准的患者6例，其中男性2例，女性4例，平均年龄66.7岁。

1.2 实验设备 录音室、隔音室符合国际音声学会标准，应用Cubase－SX录音软件，采用录音器材TEAC-10可调式高保真专业录音设备及配套麦克风系统(日本松下公司制)。

1.3 实验方法

1.3.1 复制义齿技术制作义齿步骤 用硅橡胶印模材翻制硬石膏模型，将试排牙后的蜡合托取下放入翻制的复制组模型，上牙合架，依次取下已经试排好的上下颌牙合托，放入复制组模型上，根据下颌或上颌牙合托完成复制组的排牙，复制组这时可以进行不同基托的置换(图1)，具体方法参考作者已发表的文章[4]。复制组其余步骤同常规制作义齿程序。

图1 分别利用试完排牙的单颌在复制模型上进行颌位关系转移

1.3.2 修复体的标准 为每名患者分别制作不同基托材料的全口义齿：塑胶基托，钴铬基托和纯钛基托各1个。6名患者，分为塑胶组、钴铬组和纯钛组，每组义齿6副。塑胶基托厚2-2.5mm；钴铬及纯钛基托厚0.5-1.5mm，在牙槽嵴腭侧移形为网状，颊侧为塑胶基托。由于复制的模型的修整、填补倒凹、骨尖及硬区缓冲、后堤区处理都是一样的，基托范围、义齿后堤区、前牙覆合、覆盖度均提高了一致性(图2)。

图2 复制义齿基托置换技术所制备的3组不同义齿，依次为纯钛基托、钴铬基托和塑胶基托

1.3.3 患者初戴自我评价 3组全口义齿初戴时，让每位患者填写语音功能自我评价表。自测题样本：语音是否清晰。

1.3.4 语音清晰度判听 采用测听样本汉语语音清晰度测试字表(1995年王国民编制)。含汉字100个，包括所有汉语常用音节14个和次常用音节33个。录音前要求患者充分熟悉所测字。在录音室内，患者取坐位，自然放松，语调平稳，语速音量适中，口距麦克风10cm。每位患者戴用3组不同基托上颌义齿分别录制,共生成18份录音资料,进行语音效果评价。每次测听都由同样3名测听者来完成,对患者的语音清晰度测试字表的录音进行判听。按所听清楚的语音逐字进行记录,将记录所得结果与字表逐一核对,计算出各自测听的得分结果,语音清晰度值(%)=读对字总数/字表总字数×100%。

1.4 统计分析 各组判听结果按计数资料多个独立样本的非参数检验处理，单因素方差分析比较3组的不达标字,所有数据运用SPSS19.0统计软件进行统计处理。

2.结果

2.1 复制义齿技术进行基托置换后修复体指标分析 本研究采用复制义齿的技术进行基托置换后，3组义齿在垂直距离、排牙类型、合平面、牙弓形态、基托边缘伸展、外形突度等方面都比较一致(见图1、2)。尤其是3组均较高程度复制了对发音影响较大前牙排牙的位置和形态。

2.2 患者语音功能自我评价 对自测题“语音是否清晰”的回答,6名患者18副义齿均感觉义齿初戴时与初戴前相比有显著性差异。义齿初戴后3组之间比较，认为“语音清晰”的患者：纯钛组为5名，钴铬组为3名，塑胶组为0名。3组间有明显差异，可以认为纯钛组＞钴铬组＞塑胶组，有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 语音清晰度测试比较 测试结果中达标字统计分析结果分别为：纯钛组92.8±1.79，钴铬组91.8±2.68，塑胶组85.6±3.29。初戴时纯钛组和钴铬组语音清晰度明显高于塑胶组(P＜0.05)。纯钛组和钴铬组两组患者在初戴时语音清晰度无明显统计学差异(P＞0.05)。

3.讨论

对全口义齿修复患者进行语音功能检测,需要充分利用全口义齿修复对患者语音功能影响的规律。有研究报道，全口义齿修复后患者语音功能差异主要集中在第1周,以后各周相对减少，这主要是由于听觉反馈和肌肉感觉反馈来对其语音功能进行调整，所以义齿初戴时成为基托对发音的影响最重要的评测时机[5]。本研究正是充分利用这一时机试图寻找简单而准确的语音评价手段。不同患者之间进行比较的研究受患者自身主观因素等影响较大，可变因素太多，如模型的精确度、颌位关系、排牙位置，导致研究结果可能与实际情况有偏差甚至错误[5-7]。即便是有些学者意识到这一问题，对同一患者由同一位专家制作义齿来研究不同的基托对语音功能影响，这种方法也有模型的精确度、颌位关系、排牙位置不同的客观因素的差异。由于传统的义齿制作方法用于探讨全口义齿修复后患者语音功能的恢复程度及声学分析的方法的可信性值得商榷，本研究采用复制义齿技术排牙后根据基托唇部丰满度适当调整，再分别利用试完排牙的单颌(注意不是蜡牙合堤)在复制模型上进行颌位关系转移，尽可能多的使3组义齿保持相同的特点，包括基托伸展位置,牙列弓型及树脂牙的轴向等。尤其是较准确复制了对发音影响较大前牙的位置和形态。据笔者所知，这是首次报道采用复制义齿的方法为研究义齿基托的材质对全口义齿的发音功能影响。

自我评定是以自测形式询问患者义齿修复前及修复后发音的感觉，作为判断有无发音障碍的依据。本研究显示，义齿初戴前后3组均感觉不适，表明义齿本身使口腔共鸣腔容积发生变化,全口义齿修复后发音器官一时不能适应新的口腔环境，需要一定的时间对语音功能进行调整。在义齿初戴时，纯钛组与钴铬、塑胶两组间有显著性差异(P＜0.05)，而塑胶组无人感觉舒适。义齿初戴时，患者感觉金属基托组的语音功能恢复程度已明显高于塑胶基托组，说明金属基托由于基托厚度小，说话时舌与腭之间的间隙相对大、气道相对大、气流量大，因此语音功能迅速恢复。因此，选择金属基托义齿有利于患者正确发音，缩短戴义齿后语音适应的时间，减少基托厚度，对语音功能恢复意义较大。

与患者自我语音评价不同，语音清晰度测试可以比较客观地反映异常语音的音声清晰度，是语音病理学家最常用的语音清晰度检查和评价的方法之一。本研究即采用王国民等研制出汉语语音清晰度测试字表[8]。患者语音清晰度测试的结果显示，义齿初戴时尽管患者自觉不适，但语音清晰度已有一定的提高。这是因为牙齿的缺失改变了患者发音腔的体积和形状，使语言运动的感觉通路受到异常影响，而义齿的修复能减少无牙合者受到的异常影响，使患者的语音功能得到不同程度的恢复。语音清晰度测试结果表明，纯钛组和钴铬组的发声优于塑胶组。这说明根据金属基托组更能提供足够的气流空间和良好的唇舌肌平衡，从而利于发声准确性。然而，与患者自我评定结果不同的是，纯钛组和钴铬组两组义齿患者在初戴时语音清晰度并无明显统计学差异。语音清晰度测试结果与患者自我语音功能评价并不一致，这可能是由于纯钛基托材料质轻等原因，同一患者使用体积重量不同的义齿使患者主观感觉在发音参数上的差异。

本研究结果表明，应用复制义齿技术可以减少影响研究义齿发音的因素。患者主观上对语音功能恢复的感觉与实际语音清晰程度恢复的情况有时并不一致；虽然基托所用材质可能导致人们在主观感觉上有差异,但基托的厚薄则是相对于其它因素对语音影响更重要的一个因素。

[1]李 隽,张富强,陈 阳,等.树脂基托、钛基托全口义齿戴用前后语音效果的对比研究[J].上海口腔医学,2003,12(4):247-249

[2]Fenlon MR,Sherriff M,Newton JT.The influence of sonality on patients'satisfaction with existing and new complete dentures[J].J Dent，2007,35(9):744-748

[3]张卫群,朱智敏,巢永烈.不同基托材质的全口义齿对无牙合患者满意度影响的分析[J].滨州医学院学报,2007,30(2):98-100

[4]李 群,郑东翔,李 卿,等.基于复制义齿技术进行颌位关系转移的方法及临床应用初探[J].中华老年口腔医学杂志,2013,11(1):31-33

[5]王 薇,王彦亮,麻健丰.金属基托全口义齿不同排牙方式对初戴时期语音功能影响的临床评价[J].口腔颌面修复学杂志，2012,13(4):219-222

[6]崔 磊,孙桂兰,杨学财,等.腭皱对全口义齿修复后辅音声学特征的影响[J].青岛大学医学院学报,2009,45(1):65-66

[7]Krishna V,Reddy VV,Kumar NP,et al.Dentures with phonetically contoured palate:a simple technique of adding customized rugae and palatal contours to the maxillary denture[J].J Contemp Dent Pract，2012,13(2):216-218

[8]王国民,朱 川,袁文化,等.汉语语音清晰度测试字表的建立和临床应用[J].上海口腔医学杂志,1995,4(3):25-27