王秋霏，张亚峰，张 波，刘 璠，王 洪

（南通大学附属医院骨科，江苏226001）

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%。跟骨骨折75%是关节内骨折，因此需要通过各种手术的方法来满足患者日益提高的功能要求。但跟骨形态不规则、周围解剖结构复杂、局部皮肤软组织自我修复能力差。目前高能量损伤比例越来越高，故临床常规采用切开复位钢板螺钉内固定遇到许多实际困难，并发症、后遗症明显增多，预后较差。近年来随着影像技术、内固定材料和微创技术的发展，及对后足部生物力学及跟骨骨折认识的深入，跟骨骨折微创治疗的方法逐渐增多，临床疗效不断提高。2011年4月—2013年6月收治跟骨骨折35例，我们采用经皮穿针微创治疗跟骨骨折，取得了良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 跟骨骨折35例，男21例，女14例，年龄22～57岁，平均40.1岁。左足13例，右足18例，双侧跟骨骨折4例。高处坠落伤26例，车祸伤9例。其中合并腰椎骨折3例，合并肱骨骨折2例，合并尺桡骨骨折2例。按Essex-Lopresti分型：ⅠA型8例、ⅠB型6例、ⅡB型21例。Sanders分型：Ⅰ型14例、ⅡA型8例、ⅡB型8例、ⅡC型5例。术前患侧跟骨交叉角(Gissane 角)为 162.23°±10.36°，跟骨结节关节角(Böhler角)为 10.2°±8.6°。健侧 Gissane 角及Böhler角分别为 123.8°±8.7°和 27.35°±0.91°。

1.2 方法 （1）术前处理：患肢抬高、足跟部悬空，患足冷疗，2次/日，加强脱水。摄跟骨侧位、轴位X线片，测量相关指标。摄Broden位X线片以了解后关节面骨折的移位情况，判断是否行手术治疗。行水平和冠状面CT扫描或三维重建（图1～4），以准确评价后关节面骨折和整个跟骨骨折的形态变化。伤后1周内手术。（2）术中处理：除双侧跟骨骨折及其他骨折需手术患者，均采用健侧在下侧卧位。健侧屈曲患侧伸直。跟骨长度短缩患者首先以斯氏针横穿跟骨主要骨块轴向牵引，恢复跟骨长度及纠正向内或向外的成角。C臂X线机透视下，在跟骨结节合适部位拧入一枚Schanz针至跟骨后关节面下方，撬拨折顶复位至Böhler角基本恢复正常。经撬拨仍无法将后关节面复位满意者，可在跟骰关节后方、跟骨沟下方作2cm左右直切口。经跟骨外侧壁进入跟骨后，直接撬拨。Broden位透视，了解后关节面骨折的移位情况。根据所需固定关节面的主要骨块情况，经皮打入2～4枚3.0克氏针，其中至少2枚支持跟骨后关节面的克氏针跨关节打入距骨。被动活动足踝部，再次透视跟骨侧位及轴位，确认Böhler角无丢失、跟骨无成角，于皮外1cm处剪断克氏针后结束手术。术中出血来自牵引复位所用斯氏针和Schanz针针眼，以及在跟骰关节后方、跟骨沟下方作2cm左右直切口。跟骨骨质疏松和伤时足部积血较多患者针眼渗血明显。（3）术后处理：术后继续抬高患肢，患足冷疗2次/日；使用3天抗生素，脱水剂根据术后患足肿胀消退情况持续1周左右。术后第2、3天每日更换足部敷料以保持足部皮肤干燥，降低感染风险。术后第2天开始，行患足踝关节的被动活动；视患者疼痛耐受情况，术后4～5天开始患足踝关节的主动活动。

图1 术前跟骨X线侧位片示后关节面塌陷，跟骨高度丢失。图2 术前踝关节X线正位片示跟骨体增宽。图3 术前矢状位CT片示后关节面塌陷，关节对合关系丢失。图4 术前冠状位CT片示SandersⅢ型，跟骨向外侧成角。图5 术后1月跟骨X线侧位片示跟骨高度恢复、后关节面对合关系恢复。图6 术后1月跟骨X线轴位片示关节面平整、跟骨轴线基本恢复、跟骨体略增宽。图7 术后3月跟骨X线正侧位片示跟骨关节面平整，Gissane角、Böhler角及跟骨高度均未丢失。

2 结 果

手术时间25～45分钟，平均32.3分钟，失血量20～40mL，平均32.5mL。术后无需石膏托外固定，无需拆线。术后第2天即可指导患者踝关节及足趾自主活动，术后第3天扶拐免负重站立，术后6周拔除克氏针，由部分负重逐步恢复到完全负重。术后患侧跟骨交叉角(Gissane 角)为 125.23°±1.44°，跟骨结关关节角(Böhler角)为 25.78°±1.32°。35 例均获得 6～12个月随访，平均随访8.5个月。典型病例术后X线随访资料见图5～7。所有病例均获得骨性愈合，无皮肤坏死、钉道感染。功能评测采用Maryland足部评分系统，按疼痛和功能两部分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，＜50分为差；本组病例中优23例，良9例，可3例，优良率91.43%。

3 讨 论

跟骨骨折的治疗方法和时机一直存在争议[1]，传统的切开复位手术方法在临床占据主导地位，但并发症发生率较高。切开复位内固定手术相较于微创技术，更需在术前正确评价局部软组织损伤和全身情况。须在血糖、血压控制，心肺功能改善，足部皮肤褶皱明显出现后再手术。时间长达3周以上，否则会增加皮瓣坏死及感染的危险性，干扰骨折的愈合过程，严重时造成灾难性的后果。微创技术对足部软组织条件要求较低，仅需待患者全身情况稳定后，即可考虑手术。由于不采用常规手术所需的“L”型切口，即便需要对后关节面进行切开复位，也只需2cm左右切口即可。无需大范围暴露，对软组织损伤极小，可有效降低跟骨骨折术后并发症。

Levine等[2]认为对特定的骨折类型微创技术，可以有效地治疗骨折复位。这些骨折包括移位性关节外骨折、二部分舌型骨折和二部分关节压缩性骨折。经皮撬拨复位的适应证也逐步放宽[3]。但经皮撬拨复位对跟骨宽度恢复比较困难，常遗留不同程度跟骨外侧壁外膨。导致外踝下方和跟骨外侧壁撞击，腓骨长肌腱移位或卡压，引起腓骨肌腱撞击综合征、跟腓撞击痛及腓骨长肌腱炎。随机对照试验表明[4]，经皮撬拨复位固定对跟骨关节外骨折的复位和维持，与切开复位内固定相似，而对于关节内骨折的作用则有待于长期随访结果进一步验证。

临床和生物力学研究认为后关节面完整非常重要，其复位程度与临床疗效密切相关，随访发现关节面复位程度直接影响手术的远期疗效。在行切开复位内固定的患者中，10%～20%患者术后可出现持续性后足疼痛，经CT扫描或Broden位X线片上发现后关节面不平整。Schuberth等[5]发现术后患者不良主诉的原因主要与距下关节的不平整有关，而非Böhler角的恢复不良。距下关节面不平整＞1 mm较关节面平整的患者功能结果差，而Böhler角只有相差40%以上时才有明显差别。多重回归分析结果显示，距下关节术后的状态是判断预后的最重要指标。生物力学研究也显示，后关节面即使有1～2 mm的轻微关节面不平整都将引起距下关节负重特点的显著改变。因此后关节面骨折的复位成为手术治疗跟骨骨折的重点，其复位标准也在逐渐提高。Soohoo等[6]曾把后关节面骨折台阶＜3 mm视为近似解剖复位，后认为骨折台阶＜2 mm是可接受的标准。而近来Rammelt等[7]主张后关节面骨折台阶＞1 mm均应手术复位。因此我们术中常规透视Broden位，以监控复位前后后关节面骨折的移位情况。对于经皮撬拨折顶无法满意恢复后关节面平整者，则作2cm左右的辅助切口，有限切开再行复位后关节面。

经皮穿针微创治疗跟骨骨折适应证较窄，学习曲线长，对术者技术要求较高，需要对患者进行全面评估并制定个体化治疗方案。但采用该技术具有手术时间短、失血量少、损伤小、治疗效果确切，可以有效降低术后并发症，对于患者足踝功能的恢复具有明显效果，值得临床推广。

[1]于涛,杨云峰,俞光荣.微创技术在治疗跟骨骨折中的应用进展［J］.中国修复重建外科杂志,2013,27(2):231-232.

[2]Levine DS,Helfet DL.An introduction to the minimally invasive osteosynthesis of intra-articular calcaneal fractures［J］.Injury,2001,32(Suppl 1):SA51-SA54.

[3]Rübberdt A,Hofbauer VR,Herbort M,et al.3D navigated osteosynthesis of calcaneal fractures Open and minimally invasive techniques［J］.Unfallchirurg,2009,112(1):15-22.

[4]Dewall M,Henderson CE,Mckinley TO,et al.Percutaneous reduction and fixation of displaced intra-articular calcaneus fractures［J］.J Orthop Trauma,2010,24(8):466-472.

[5]Schuberth JM,Cobb MD,Talarico RH.Minimally invasive arthroscopic-assisted reduction with percutaneous fixation in the management of intra-articular calcaneal fractures:a review of 24 cases［J］.J Foot Ankle Surg,2009,48(3):315-322.

[6]Soohoo NF,Farng E,Krenek L,et al.Complication rates following operative treatment of calcaneus fractures［J］.Foot Ankle Surg,2011,17(4):233-238.

[7]Rammelt S,Amlang M,Barthel S,et al.Percutaneous treatment of less severe intraarticular calcaneal fractures［J］.Clin Orthop Relat Res,2010,468(4):983-990.