王 旺 赵可宁 江苏省第二中医院（南京210017）

△江苏省中医院（南京210000）

多囊卵巢综合征（PCOS）是妇科临床最常见的疾病之一，据统计，育龄妇女中PCOS的患病率约5%～10%，并与下丘脑、垂体、卵巢、胰腺、肾上腺及遗传等诸多因素均有关联，其生化改变、发病机制及临床表现具有高度异质性，病因至今尚未明确，故成为妇科领域内最为复杂的研究热点［1］。笔者在导师指导下以中医补肾理论为基础，运用夏桂成教授创立的补肾调周法联合西药达英－35治疗肾虚型多囊卵巢综合征，既论证中西医结合治疗在临床上的有效性，为临床治疗提供科学依据，又能提高临床疗效，造福于广大PCOS患者，现报道如下：

临床资料选择2009年09月～2012年03月至江苏省中医院妇科门诊治疗符合多囊卵巢综合征纳入标准的肾虚证患者60例，随机分为两组，治疗组为补肾调周法联合达英－35中西医结合组，对照组为口服达英－35组，每组各30例。患者中年龄最小18岁，最大40岁，平均年龄为26.53±5.04岁。病程最短1年，最长7年，平均病程为4.30±1.31年。两组患者经统计学检验，年龄、病程及月经情况均无显著性差异（P＞0.05）；两组治疗前临床症状和体征比较均无显著性差异（P＞0.05），详见表1；两组治疗前性激素比较无显著性差异（P＞0.05），详见表2。

表1 PCOS患者相关资料

治疗方法根据夏桂成教授的补肾调周法［2］，将月经周期分为四期：行经期、经后期、经间期、经前期，具体用方药物如下：①行经期或孕激素撤退出血：治以活血调经，促月经正常来潮，基本方用五味调经汤（即丹参、赤芍各10g，五灵脂12g，艾叶6g，益母草15g，白芍、茯苓、川断、川牛膝各10g，泽兰12g）。②经后期或孕激素撤退出血后：治以滋阴养血补肾，促卵泡发育，基本方用归芍地黄汤（即当归、赤白芍、淮山药各10g，山萸肉6g，熟地12g，炒丹皮9g，茯苓、怀牛膝、桑寄生各10g）。③经间期：治以补肾调气血，促排卵，基本方用补肾促排卵汤（即当归、赤白芍、淮山药、熟地、丹皮、茯苓、川续断、菟丝子、鹿角片（先）各10g，山萸肉6g，五灵脂12g，红花5g）。④经前期：治以温补肾阳，促黄体功能健全，基本方用毓麟珠（即炒当归、赤白芍、淮山药、熟地黄、茯苓、白术、川续断各10g，菟丝子15g，紫石英（先）、枸杞子、杜仲、柴胡、鹿角片（先）各10g，山楂9g），达英－35由拜耳仙灵医药生产，其组成为2mg醋酸环丙孕酮和0.035mg炔雌醇。

给药方法 治疗组（补肾调周法联合达英－35）：按补肾调周法月经分期服用相应中药汤剂，每日1剂，早晚两次服用。于自然月经或孕激素撤退性出血第5日起服用达英－35，每晚1粒，连服21d，停药7d后，重复用药；对照组（单纯口服达英－35）：于自然月经或孕激素撤退出血第5日起服用达英－35，每晚1粒，连服21d，停药7d后，重复用药。若月经未潮者，按正常月经周期给药，以上两组均以达英－35治疗3个月经周期为1个疗程。

表2 两组治疗前性激素水平比较

观测指标 ①记录治疗前后患者月经情况、中医肾虚的证候变化情况及服药的不良反应；②观察治疗前后BMI、痤疮、多毛等症状改善情况；③妊娠情况及BBT监测：治疗前、治疗期间及停药后随访3月。④生殖内分泌激素指标：治疗前及1个疗程结束后，月经周期第3天（闭经者日期不限，但除外卵泡大于10mm者）空腹抽静脉血检查。

疗效标准综合疗效标准：参照中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》［3］治疗月经不调、闭经、不孕等疗效判定标准制定。

临床痊愈：月经周期恢复正常；激素测定在正常范围及相应症状消失；B超正常；BBT双相；停药后连续3个月经周期内病情无反复或妊娠。显效：月经接近正常周期（40d以内）；LH/FSH＜1.5，T值正常或有所下降；B超检查明显好转；治疗期间1次排卵。有效：月经3个月内来潮1次；激素测定值有所改善；B超检查伴或不伴改善；无排卵。无效：月经未见改善；激素测定值无改善；B超检查无变化；无排卵。

中医证候疗效标准：中医证候疗效指数（n）＝（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%。痊愈：n≥90%；显效：90%＞n≥66.67%；有效：66.67%＞n≥33.3%；无效：n＜33.3%。

统计学方法 本研究全部数据均采用SPSS13.0统计分析软件进行计算；计量资料以均数±标准差（±s）表示，并用t检验；计数资料用χ2检验，等级资料用秩和检验；所有的统计检验均采用双检验，P＜0.05被认为检验结果的差异有统计学意义。

治疗结果两组治疗后综合疗效及中医证候疗效比较 治疗前后综合疗效比较，治疗组总有效率为93.33%，对照组总有效率为73.33%，组间对照χ2＝4.32，P＜0.05；中医症候疗效比较，治疗组总有效率为90%，对照组总有效率为66.67%，组间对照，χ2＝4.81，P＜0.05，说明治疗组综合疗效及中医症候疗效均优于对照组。

两组治疗前后月经周期及妊娠情况比较 治疗后，治疗组月经后期或闭经情况改善26例，对照组19例；治疗组停药后随访3月有4例妊娠，对照组无妊娠。月经情况组间对照，χ2＝4.36，P＜0.05，治疗组改善月经周期优于对照组；治疗组的妊娠率明显高于对照组，但因病例较少，未作统计学分析。

两组治疗前后症状积分比较及BMI、多毛及痤疮改善情况 症状分级量化标准参照《中药新药临床研究指导原则》［3］制定。多毛评分参照1962年Ferriman－Gallwey（F－G）多毛评分标准制定［4］；痤疮评分标准［5］参照改良Pillsbury分类。两组中医症状积分、痤疮治疗前后自身对照，差异有非常显著性（P＜0.01）；治疗后组间对照，治疗组优于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。两组多毛、BMI治疗前后自身对照，差异有非常显著性（P＜0.01），治疗后组间对照无明显差异（P＞0.05）。说明两组对中医症状积分、多毛、痤疮、BMI均有明显改善作用。详见表4。

表3 疗前后中医症状积分、多毛F－G评分、痤疮评分及BMI比较（±s）

表3 疗前后中医症状积分、多毛F－G评分、痤疮评分及BMI比较（±s）

组 别 时 间 中医症状积分 多毛F－G评分 痤疮评分BMI治疗组 治疗前9.03±4.06 4.07±1.77 1.00±0.53 21.10±1.99 12.03±3.33 6.42±1.93 1.83±0.41 22.03±3.23治疗后 8.07±3.87 4.17±1.81 0.67±0.52 20.97±2.08对照组 治疗前 12.07±3.34 6.43±1.95 1.88±0.35 22.13±3.03治疗后

两组患者治疗前后血LH、FSH、LH/FSH、E2、T比较 对降低T、LH及LH/FSH值，两组治疗前后自身对照均有显著性差异（P＜0.05），组间对照亦有显著性差异（P＜0.05），表明治疗组降T、LH及LH/FSH值疗效优于对照组；血清FSH及E2值在治疗前后自身对照及组间对照中均无明显差异（P＞0.05）。详见表5。

表4 治疗前后血E2、T、LH、FSH、LH/FSH比较（±s）

表4 治疗前后血E2、T、LH、FSH、LH/FSH比较（±s）

组 别 治疗 LH（mIU/mL）FSH（mIU/mL）LH/FSH E2（ng/L）T（ng/dL）治疗组 前 14.17±5.93 5.99±1.91 2.46±0.85 62.03±21.4375.23±13.22后 6.96±3.92 6.18±1.55 1.39±0.69 63.90±21.04 50.81±18.28对照组 前 13.51±5.33 5.71±1.67 2.48±0.92 62.60±22.36 75.38±14.59后 9.60±4.83 6.12±1.43 1.65±0.97 62.47±21.01 60.8±20.80

两组患者治疗前后基础体温（BBT）比较 治疗后，治疗组BBT单相14例，双相16例；对照组单相22例，双相8例。BBT复常率分别为53.33%、26.67%，治疗组优于对照组（P＜0.05）。

不良反应 治疗期间治疗组无明显不良反应，对照组有2例轻度头痛，症状均在服药初期出现，继续服药后症状消失。

讨论近年来，由于综合因素影响，PCOS的发病率有逐年上升的趋势。由于PCOS的异质、多态、难治等特殊病理状态，趋于个体化的治疗原则。

肾虚是PCOS致病之本，从肾论治是主要切入点。夏桂成教授结合长期临床实践，应用太极后天八卦理论及坎离与心神关系，创立了心－肾－子宫生殖生理轴学说，总结出治疗PCOS独特的中医理论，以补心肾调周法调节月经周期及生殖节律，以“滋阴养血－补肾活血－补肾助阳－活血调经”为基本治法，进行分期治疗，调整肾－天癸－冲任－胞宫轴功能，以达到调经种子的目的，取得了显著的临床疗效。夏氏补肾调周法既可以改善全身症候，减轻西药对卵巢的刺激，促进FSH的分泌，恢复LH/FSH比值，提高雌激素的水平，具有较高的排卵率和妊娠率，副作用少，但单纯中医治疗疗程长、疗效缓慢，部分患者难以接受。补肾调周法联合达英－35，充分发挥了中西医结合的优势，起到了协同作用，既遵从中医辨证论治的观点，又兼顾了现代医学的病理生理特征，取长补短、标本兼治，明显提高疗效。

补肾调周法联合达英－35可能作用机制如下：①补肾中药对卵巢功能及子宫内膜具有类激素样作用，可调整下丘脑－垂体－卵巢轴功能，促卵泡生长和促排卵［6］；②方药中加入丹参、当归，养血活血，一通一补，通补结合，两者均有抗雄激素作用，同时当归能降低胰岛素，丹参具有温和雌激素效应［7］；③［8－11］动物实验发现补肾调周法能有效降低血清T、LH水平与LH/FSH比值，提高FSH水平；能显著提高血清INHB，VEGF水平，从而提高卵巢的贮备能力，并能增加各级卵泡与黄体组织数量；④达英－35不仅可降低雄激素，还可以减少脂肪在外周组织的堆积，使体重指数下降明显，减少了外周脂肪芳香化酶，阻止了外周激素的恶性循环，增强了促排卵作用［12］。

中西医结合治疗本病旨在从多角度采取措施，达到标本兼治的目的，中西医结合不但可以起到协同作用，还可以克服彼此的缺点。因此，探讨既有效方便又经济实用的治疗方案，仍是今后的主要研究方向，同时饮食、运动及行为治疗也是至关重要的。

［1］杨 萍.中西医结合治疗多囊卵巢综合症的疗效观察［J］.贵阳中医学院学报，2010，32（5）：43－44.

［2］夏桂成.夏桂成实用中医妇科学［M］.北京：中国中医药出版社，2009：242，247－249.

［3］国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：239－241.

［4］曹泽毅.中华妇产科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2004：2375－2481.

［5］靳培英.痤疮的分型论治［M］.北京：人民卫生出版社，2008：23.

［6］张晓红，杨正望.补肾中药对卵巢功能及子宫内膜的影响［J］.中医药学刊，2005，11（23）：2054－2055.

［7］董 莉，平俞佳.中药补肾方治疗多囊卵巢综合征的临床疗效观察［C］.第十次全国中医妇科学术大会论文集，2010：210－214.

［8］李翠萍，黄 霞，郭丽华，等.补肾调周法对多囊卵巢大鼠血清胰岛素和抵抗素的影响［J］.辽宁中医杂志，2008，35（11）：1769－1771.

［9］张大伟，李翠萍，黄 霞，等.补肾调周法对卵巢早衰模型大鼠血清INHB，VEGF的影响［J］.中国实验方剂学杂志，2011，17（12）：213－216.

［10］李翠萍，黄 霞，白 蕊，等.补肾调周法对PCO大鼠高雄激素血症影响的实验研究［J］.新中医，2010，42（1）：106－107.

［11］李翠萍，黄 霞，郭丽华，等.补肾调周法对PCO大鼠生殖内分泌系统影响的实验研究［C］.第九次全国中医妇科学术研讨会论文集，2009，11：425－429.

［12］Diamanti Kandarakis E，Papailiou J，Palimeri S.Hyperandro－genernia：pathophysiology and its role in ovulatory dysfunction in PCOS［J］.Pediatr Endocrinol Rev，2006，3（Supp11）：198.