钟惠?谢霞平??陈燕梅

[摘要]目的 探讨社区临终关怀护理中护士所面对的伦理冲突并提出相关的对策。 方法 以本社区卫生服务中心2012年4月～2014年4月期间的100位临终患者为研究对象，了解他们关于与临终关怀护理有关的一些观念，同时与护士中和临终关怀护理相关的伦理观念结合进行分析。 结果 在患者的病情告知途径方面，主要是医生和患者家属；在对病情的告知方面，92%的患者都希望能被告知；在死亡观方面，患者都呈现出消极、回避的态度。 结论 护士内在的伦理道德在对临终患者进行护理的过程中容易和临终关怀的伦理产生冲突，必须采取必要对策来解决这一问题，以便更好地为临终患者提供临终关怀护理服务。

[关键词]社区临终关怀护理；伦理冲突；对策

[中图分类号] R48 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）21-166-03

随着社会经济的不断发展和生活水平的提高，国内的人均寿命也在稳步增长，与此同时老龄化问题也越来越突出，自2001年我国60岁及以上老龄人口占总人口的比重达到两位数以后就一直呈不断上升的态势，在2007年为11.6%，而到2011年又攀升到了13.7%，而且这个趋势将会一直持续下去[1]。按当前的老龄化速度并结合中国社会经济各方面的情况来估计，到2050年国内60岁以上、65岁以上和80岁以上的老龄人口将分别达到4.38亿、3.32亿和1亿，老龄化问题将大大加剧[2]。

随着老龄化社会的到来，临终关怀护理的问题也越来越受到社会的关注。国内目前关于临终患者的定义为诊断明确且没有办法治愈，预期寿命在3～6个月之间的患者。临终关怀护理是对临终患者和他们的家属进行的涵盖心理、生理、精神等各方面的全程护理，是建立在人道主义精神和伦理思

想基础上的[3]。不过由于国内的护理人员深受我国传统文化和伦理道德思想的影响，在临终关怀护理的过程中护理人员容易出现固有的内在伦理和临终关怀伦理之间的冲突，影响临终关怀护理的开展，对患者的生命质量产生不良影响，因此有必要对此进行研究并制定出相关的应对策略，以便保证临终关怀护理的顺利进行并取得预定的效果[4]。本文以本社区卫生服务中心的临终患者为研究对象，对他们和临终关怀护理相关的一些观念进行调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以本社区卫生服务中心2012年4月～2014年4月期间的100位临终患者为研究对象，均为城区居民。性别分布上，男40例，女60例，年龄45～87岁，平均62.5岁，其中65岁及以上的老人为78例；教育程度上，高中及以上的有25例，初中程度的为43例，小学程度的有22例，不识字或很少的有10例；有配偶的71例，丧偶的14例，离异的10例，分居的5例。

1.2 方法

向这100例临终患者发放调查问卷，这些患者均已经过调查，确定符合临终关怀患者的标准，且都是自愿接受问卷调查。问卷包括三方面的内容：患者病情告知的途径；对告知的态度；对死亡的态度。问卷收回后做简单的统计分析。

2 结果

100份调查问卷全部收回，现对调查情况进行汇总。 关于病情告知的态度，有67例患者表示一定要告知，占了67%，其次为最好要告知、无所谓与不愿意，所占比例分别是25%、7%、1%。患者病情告知途径及对死亡的态度见表1～2。

3 讨论

3.1 社区临终关怀护理中护士所面对的伦理冲突

3.1.1 传统死亡观和临终关怀的冲突 在我国的传统文化和观念中，死亡观总体上是比较消极和逃避的，临终患者通常很害怕听到有关死亡的信息和言语。而从上面我们的关于患者死亡观的问卷调查中也明显的反映出了这一点，临终患者普遍认为死亡是冰冷、痛苦、恐惧等，表现出他们对死亡的恐惧和抵触[5]。而临终关怀护理是为了能够让患者能以安详和平静的心态有尊严地走向生命的终点，这一目的的达成必然要使患者能直面死亡，坦然接受它的到来，实际上这要求死亡在患者、家属和医护人员之间公开，但这又和我们的传统伦理道德相冲突[6]。在实际的护理工作中，很多护士也没有树立关于临终关怀护理的正确死亡观，她们深受我国传统伦理道德观念的影响，普遍对死亡表现出恐惧和抵触的态度。刘丽华等的研究显示，护士几乎都认为死亡是不吉利的，90%有消极逃避的想法，同时普遍害怕对临终患者进行护理，非常抗拒有患者在自己的班内死亡等。这些对死亡的消极观念都直接影响到护士对临终患者的护理质量[7]。

3.1.2 传统医学人道主义与生命质量观的冲突 以往的医学和伦理要求医护人员必须恪守救死扶伤的宗旨，不管患者病情如何严重都要尽量采取各种措施延长患者的生命，即使患者在目前的医疗水平下已经不可治愈且处于临终阶段也不能放弃他们[8]。当前国内的医护人员普遍遵循这样的信条。然而在现实生活中，越来越多的人意识到对那些进入临终阶段的患者尽量延长他们生命的话不仅要花费巨大人力、物力和财力，而同时患者却无法好转，这个延长生命的过程更像是在延长患者痛苦的过程[9]。这种新的伦理观念是和传统的医学伦理观是相冲突的。

3.1.3 病情保密与患者知情权的冲突 传统观念认为当患者进入临终阶段时如果将病情如实告诉患者会增大其心理负担，使病情恶化的作用，不利于疾病的治疗。而实际上也有一些患者在得知病情后因心理负担过大而采取一些极端行为的例子。在这种观念的指导下，现实中大部分护理人员也采取了隐瞒临终患者病情的措施，而只是将其告诉了患者家属，并和家属一起对患者隐瞒病情[10]。这点我们从临终患者的病情来源调查中也可以看出来，作为和临终患者相伴最久的护士，仅有22%的临终患者是从她们那里得到自己的病情信息的。而从伦理的角度来看，医护人员不应当向患者隐瞒病情，即使他们是临终患者也要像对其他患者一样保障他们的知情权。告诉他们病情的话有利于对他们进行正确的死亡观教育，同时也可以提升他们的生存质量[11]。endprint

3.2 护士应对伦理冲突的对策

3.2.1 改变传统的死亡观念，加强死亡观教育 人的生老病死是自然界的规律，是永远无法避免的，它们都是生命的一个环节和过程。因此，死亡是完整的生命不可或缺的一部分，死亡教育也应当是教育的一个有机组成部分。死亡教育不但可以让人懂得如何活得有价值和无痛苦，还可以让人懂得如何活得有尊严。就目前的情况看，死亡教育在西方国家经过长期的发展和提倡，现在已经非常普及了，在我国的港澳台地区也有了一定程度的发展，在这些地区建立有比较完善的培训机制，所有从事临终关怀护理的医护人员在上岗之前都要经过死亡观教育的培训。而在大陆地区，死亡观教育普遍被忽视，几乎没有这方面的课程培训[12]。这种情况很大程度上是医护人员的死亡观念还没改变过来，对死亡仍然普遍排斥。因此，我们必须采取措施对医护人员加强死亡观的教育，让护士们懂得死亡教育的核心其实是对生命的尊重，它可以有效帮助临终患者树立自然的归宿观念，让他们积极面对死亡。因此，从这一点来说，发展临终关怀事业，死亡观的教育必须引起重视并得到落实。

3.2.2 改变传统的医学人道主义，尊重生命质量 传统的不顾一切延长患者生命医学人道主义观正经受着越来越多的批评，他们认为采取这些措施的医护人员已经违背了伦理道德，没有站在患者的角度为他们着想。临终关怀的医学人道主义强调对待临终患者也要和对待其他的患者一样，尊重他们的人格，尽量采取措施减轻他们肉体和精神上的痛苦，这样才是真正对患者的关爱。生命质量观认为那些处于极度痛苦或意识完全丧失状态的人，他们已经谈不上什么生命质量了，几乎都需要依靠科技手段来勉强维持生命，除了延长其痛苦外，已经没有多大的现实意义了[13]。热爱生命并不意味着拒绝死亡。临终关怀尊重死亡是一个自然发展的过程，我们不可以采取措施对它的自然进程进行干预。尊重生命质量意味着要在必要的时候学会放弃一些不必要的救治，这无关治与不治和医德问题，而是关于什么是最适宜的治疗的问题。当对临终患者的治疗几乎无效或身体条件不允许时，尊重他们的自然发展，放弃某些已经明显不必要的治疗其实是符合伦理道德的，当然必须在法律、道德和医学科学允许的范围内。医护人员在保证这一前提的基础上应以减轻临终患者的身心痛苦为宗旨，而不要强求延长他们的生命[14]。

3.2.3 满足患者知情同意权 随着越来越多的研究表明患者在得知自己的病情后更能采取积极态度配合医护人员与病魔作斗争，越来越多的的人们认识到告知患者病情的重要性。他们认为患者有权了解自己所患的疾病和参与制定治疗方案，而且通过对病情信息的掌握患者才能够积极配合进行相关的治疗。反之，从现实情况看，隐瞒患者的病情很容易引起医患纠纷，对医患双方都不利。

总之，在进行临终关怀护理方面护士往往面临着比较激烈的伦理冲突，她们有在传统文化中形成的死亡观，有传统医学培养模式下出现的医学人道主义。而临终关怀由于是西方社会形成并传到国内的，它虽然代表着医学护理的先进方向，但同时也有着浓厚的西方文化背景，因此在护士进行临终关怀护理时必然会出现伦理冲突。要想有效解决护理过程中出现的伦理冲突，就得将国外相对成熟的临终关怀理论和实践经验与中国的传统文化和伦理道德紧密结合起来，合理解决临终关怀护理中引起护士伦理冲突的问题，提高她们进行临终关怀护理的积极性，使临终患者的生命质量得到有效保障，让他们在心灵的安宁中走完人生的最后旅程[15]。

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[14] 卢惠娟.重症患者护理中的伦理原则[J].中国实用护理杂志，2006，22（1）：68-69.

[15] 李惠玲，郎黎薇，沈利敏等.护生在临床安宁照护情景中的体验[J].中华护理杂志，2006，41（5）：395-398.

（收稿日期：2014-07-03）endprint