安徽贫困边缘人群医疗救助机制及问题分析——基于省内五城市的调查研究<br/>

安徽贫困边缘人群医疗救助机制及问题分析——基于省内五城市的调查研究

2014-11-12张海峰

黄山学院学报 2014年1期

张海峰

（铜陵学院财税与公共管理学院，安徽铜陵244000）

一、文献综述

医疗救助是整个医疗保障体系的最低层次，其最基本的功能是覆盖正规和非正规保障制度残留的风险，救助那些贫困需要帮助的对象。

国外对医疗救助制度的研究有着深厚的理论基础，即西方经济学各学派的社会救助思想。如庇古的边际效用递减规律主张通过国家干预实现收入分配的均等化，[1]77这是各国实行社会救助的思想基础之一。罗宾逊夫人主张实行累进税制对低收入家庭予以补助，解决国民收入分配不均问题。[2]14

早在2005年，国务院办公厅转发民政部等部门《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见的通知》，城市医疗救助工作正式启动。我国学者对贫困医疗救助的理论研究基本上早于这项制度的正式建立。国内学者从经济学、社会学、政治学等多学科视野论述了贫困医疗救助的重要性和必要性，并以此呼吁我国政府及早出台这方面的政策法规。如杜克琳在《贫困人群医疗救助理论、案例及其操作指南》中总结道，可持续发展强调以人的全面发展为中心，把满足人全面发展的需要放到首位，人的全面发展包括人在生理、心理和社会适应等方面的发展。[3]29时正新认为缺少医疗救助的社会救助制度和社会保障制度是不完整的，它们的功能不够健全。[4]97李小华、董军（2005）研究了美国医疗救助制度，指出美国对因病致贫者的选择性救助延伸到另外的人群——潜在的贫困者——那些虽然收入高于政府规定的救助水平但是可能随时因医疗费用开支而陷入困境的人，尽管对因病致贫者的医疗救助不如绝对贫困救助那么普及，且有严格的限制条件。[5]9-10我国医疗救助的开展应在注重公平的基础上提高效率，注意制度间的衔接配套，加强管理。顾昕（2006）介绍了泰国的医疗救助制度，泰国在1983年实行的健康卡制度就是面向农村地区并非最贫穷但却收入不高的民众。[6]73-77刘苓玲（2006）对国外一些国家的医疗救助制度进行了梳理，指出各国的医疗救助在制度规定上虽有不同，但覆盖人群均为特定困难人群，有些制度是按照年龄来划分事实上的救助对象，有的以家庭经济收入来划定救助对象，也有不少制度涉及残疾人。[7]65-70从贫困人口的构成情况看，还应包括更为广泛的人群。

以上研究为我国医疗救助制度的建立和完善积累了宝贵的理论基础和实践指导，但关于医疗救助的研究大多是站在政策制定者的立场上或是从施救方角度考虑，对接受救助的一方，特别是对贫困边缘人群的医疗救助研究比较少，针对安徽省的地区性的实证研究更不多见。从最近几年各地出台的医疗救助办法看，虽然扩大了医疗救助的范围，北京、上海、浙江、安徽等地也已将城市低保边缘群体纳入了保障范围，但是在具体实施时，仍然与贫困边缘人口的实际要求相差很远，甚至很多符合条件的受助者根本不知道政府还有这样一种救助方式。

安徽在2007年发布了《城乡特困群众医疗救助实施意见》，首次以政府文件形式明确提出，要逐步将城乡低保边缘困难人群纳入医疗救助范围，在这样的政府文件号召下，各地市都陆续予以实施，但在政策制度层面，各地市受各级财政资金投入能力的限制，对贫困边缘对象的认定标准不一。这里选取合肥、芜湖、铜陵、安庆、六安5个城市作为调查样本展开分析。以贫困边缘人群为研究对象，对其生活和医疗状况进行研究，以期通过提供财政、政策和技术上的支持，满足人们健康需要，促进社会形成并提高自我发展的能力。对于完善我国多层次社会医疗保障体系，提高医疗保障的公平性和可行性，具有重要的现实意义。

二、安徽贫困边缘人群医疗救助对象资格认定

（一）贫困边缘群体的界定

目前，我国的城市居民贫困标准采用最低生活保障标准。[8]4家庭经济状况和实际生活水平低于此标准的，即称之为处于贫困状态。这里我们所说的贫困边缘群体是指那些有收入，但因各种原因造成其在城市的经济、政治和社会生活中处于劣势地位，处于城乡“低保边缘”的弱势人群，[9]12又称之为“低收入群体”、“有收入的穷人”。为方便统一口径和实际获得数据的需要，本研究有关贫困边缘人群的医疗救助统计数据以低收入为定量统计标准。

城镇贫困边缘人群数量上的界定可采取三种方式，一是相对标准，对收入排序，确定其中的某个比例为低收入群体；二是分别制定地区和城市最低工资标准，收入在这一标准线之下的人群被界定为低收入人群；三是先确定贫困线，[10]31将贫困线按一定比例拓展，收入水平低于贫困线的一定比例则属于低收入人群。

（二）安徽贫困边缘人群医疗救助对象资格认定

当前，安徽各地对贫困边缘人群的认定标准不一致，但基本上采用的是第三种方式或第二种和第三种结合的方式。如铜陵将城市低保边缘户界定为共同生活的家庭成员实际月人均收入低于城市最低生活保障标准的150%。[11]芜湖把人均收入在城镇低保标准1.8倍之间的城镇居民定为低保边缘户。[12]合肥把人们日常所说的“边缘户”，即在城市家庭月人均收入略高于合肥市城市低保标准1.8倍，但低于合肥市最低工资标准列入了救助范围[13]（见表1）。

表1 安徽部分地市医疗救助低收入家庭认定标准

医疗救助集中关注的是最贫困群体对基本医疗服务的利用，理论上纳入的都是当地经济最为困难的家庭，属于社会中收入最低的群体。应该说目前城市医疗救助的目标人群与这些城市城镇人口5%的最低收入人群基本上是重合的。从安徽省2013年统计年鉴数据得知，城镇居民最低生活保障人数81.9万人，保障金额为277 417万元，人均补贴标准为3 389.33元/年，全省5%最低收入人群人均可支配收入6 940.7元，[14]约为全省城镇平均最低生活保障标准2.1倍，这与当前各地界定低收入标准为最低生活保障标准1.4-2倍的总体情况基本一致（见表2）。

表2 2012年安徽部分地市城镇5%最低收入群体人均可支配收入与最低保障标准比较

（三）安徽城市贫困边缘人群认定医疗救助操作模式

目前安徽一些市区政府已建立了认证制度，出台了一些办法作为认证操作的政策标准，使认证工作有规可依，避免了认证工作的盲目性；但也存在一些地市不经过认证，仅凭申请、报告、签批件直接给付的现象。有的地市有明确的认证机构，一般是在县（区）民政局设立低收入家庭认证中心。城市低收入家庭的认定审批程序通常包括认证申报、调查、审核、发证四个阶段。由户口所在地社区受理并对申请人进行家庭收入调查核实、公示，由县民政局低收入家庭认证中心工作人员采取入户调查、提取相关部门业务数据进行比对、发送信函索证等方式进行，必要时也委托乡镇、村（居）认证专干就地调查，开展群众评议，乡镇、街道（办事处）审核，县（区）民政局审批确认后发放《城市低收入家庭救助证》。持证低收入家庭可以结合自身实际困难向民政部门申请医疗救助，各职能部门凭证对低收入家庭实施救助、援助或资助减免。

三、安徽贫困边缘人群医疗救助总体运行情况

安徽贫困边缘人群医疗救助实行的是政府主导（出资）、民政主管（政策制度）、部门合作、社会参与（福彩公益金）的运行机制。

（一）医疗救助资金筹集和使用情况

安徽贫困边缘人群医疗救助资金来源主要由各级财政拨款、福利彩票公益金、社会捐赠和基金利息收入构成，其中政府财政投入占绝对主体，由中央政府和省、市区三级地方政府共同承担，其中中央财政转移支付比例最大，县（市、区）级财政和省级财政投入次之。资金支出项目主要是资助参加农村合作医疗、城镇居民医疗保险以及大病医疗救助。从2005年以来，安徽医疗救助资金额逐年增长，救助资金利用率也逐年提高。但相对于医疗救助筹资总额的持续快速增长，由于救助对象的不断扩展，城市医疗救助的人均筹资水平增长相对缓慢，从表3可以看出，医疗救助人均筹资水平从2005年的人均91元增加到2011年的191元，为同期城镇居民家庭最低收入户人均医疗保健支出971.46元的1/5左右，略高于次均综合门诊费用33.5元，只有城市医院次均住院费用支出的3%左右。[15]医疗救助人均筹资水平相对于贫困人群的实际卫生需求而言仍然偏低。

表3 2005-2011年安徽省医疗救助资金筹资及支出情况（万元，万人，%）

（二）医疗救助制度覆盖面和利用情况

目前安徽贫困边缘人群的医疗救助主要针对的是城乡低收入家庭大病患者，一些城市扩展到低收入家庭老年人，且以特定病种、住院等大病补助为主，在补助方式上，对低收入家庭重病患者和其他困难人群原则上实施的是医中或医后救助。在费用控制上，按病种或按比例补助，并设有封顶线。医保部门对低收入家庭参加居民医疗保险无任何减免优惠。城乡低收入家庭重病患者医疗费用在获得各项保险补偿后，个人自付仍然超过一定额度的，纳入重点救助范围。操作模式上有两种，一种是手工模式，即从救助申请至发放等全部通过手工操作来完成。另一种是“一站式”救助模式。即与新农合、社会医疗保障制度衔接，全过程由民政独立操作，实行同一定点医疗机构，同一医疗范围，同步费用核算的救助。（见表 4）

（三）医疗救助制度对贫困边缘人群就医行为和费用支出的影响

在调查中，发现受访居民自诉健康状况、医疗保障形式、人均月收入、人均月医疗支出、医疗救助实施期限以及他们对医疗救助政策的知晓程度、救助病种范围、起付标准等因素都会对医疗救助的利用产生比较大的影响。

医疗救助的利用不仅受到救助对象个人意愿和能力的影响，同时也受到政策层面相关因素的限制

和影响。从图1[16]来看，社会救助把绝大多数的资源都集中用于低保对象，多项措施都与最低生活保障制度捆绑实施，只要家庭人均收入低于低保标准，就享受资助参合、参保、医疗住院治疗适度降低、不设起付线、免收挂号费、不设病种限制、医前救助等救助政策。而贫困边缘人群却不能享受。贫困边缘人群按医保或合作医疗的规定报销后，个人负担（不含自费费用）在一定范围内分段享受按比例或一次性救助，均设封顶线。据调查估算，大病或重症患者前期垫付医疗费用，加上家庭成员陪护、食宿等相关费用，最高可达30万元。[17]91相比之下，贫困边缘人员接受救助额度极其有限，当遭遇大病、重症慢性病时，家庭收入难以支付如此高昂的前期费用，使得“一站式”救助的实际操作性大大降低。

表4 安徽五城市医疗救助政策一览表

图1 安徽省城乡医疗救助实施办法——以某市为例（图解）

（四）贫困边缘人群医疗救助制度运行的总体评价

总的来说，目前的医疗救助政策在一定程度上解决了低收入家庭“因病致贫”、“因贫返贫”问题。比如资金逐年增加，救助范围逐步扩大，救助人数逐年增多，救助水平逐年增高，取得了一定的成效。但是也存在一些问题。

1．制度层次低，仅靠红头文件，缺乏法律规章

《安徽省城乡医疗救助实施办法》只作了原则性的规定，要求县级人民政府根据当地实际情况、医疗救助资金总量和不同病种、个人自付医疗费用金额，按逐年提高的原则制定本地城乡医疗救助标准，而对边缘群体的医疗救助未作硬性要求。由于缺乏对社会救助的财政投入的硬性约束机制，加上医疗救助涉及不同的管理部门，如民政、医院、医疗保险机构、社会医疗保险经办机构等，在实际工作中职能多交叉、重叠，容易导致相互推诿扯皮，致使救助资金不能落到实处，从而影响了救助的社会效果。调研中发现，某些市级民政部门有政策，但具体到县级层面，却执行不到位，对城市贫困边缘群体的社会救助比较模糊。究其原因是各地区出于自身利益的考虑，担心财政资金压力不敢开口子。因为低收入人口多，地方政府财政就要多掏钱。

2．救助资金的稀缺与使用的低效率并存，投入不足，救助水平低

在民政部门实施救助过程中，当低收入者被纳入救助范围之后，民政部门的审查要实行动态管理，需要去了解低收入者生活状况的变化，但因居民隐瞒收入，加上调查人手有限、手段单一，与有关部门信息不对称等问题的存在，造成一些已不符合救助要求的低收入困难户仍然占据着救助资源，[18]42-43进而影响了救助资金的使用效率。同时，由于医疗救助筹资需求测算和费用支出预测等方面研究滞后，民政部门在实际救助管理中无法在医疗救助“筹多少”与“怎么补”之间建立明确的数量关系，对医疗救助资金“够不够”的顾虑一直存在，致使筹资呈现极大的不确定性和随意性，进而影响救助方案的设计和执行。另外，由于对医疗救助支出缺乏预测，也使得救助主管部门对于既定筹资额度进行救助方案的科学合理设计和调整缺乏判断，使得救助资金在筹资绝对不足情况下出现相对的剩余。在调查中还发现，一些地市对贫困边缘人群救助政策的宣传未得到足够的重视，只是在小部分人群中印发小册子作为宣传，形式单一，甚至在民政局官方网页上都找不到相关救助政策文件，这也极大地影响了医疗救助的利用率。

3．救助对象“固定化”，低收入家庭与低保家庭间的不平衡问题比较明显

判断一个人能否成为救助对象，通常采用家庭人均收入作为标准，对于家庭收入很难核算的边缘群体，各地比较普遍地把“劳动年龄段”和“视同收入”作为变通标准。但这样的界定往往把一些处在劳动年龄段、有劳动能力、但因“支出性贫困”需要获得救助的人排除在医疗救助范围之外，缺乏一定的科学性。另外，与城乡低保等其它对象相比，低收入家庭在享受医疗救助政策上的额度低很多。同样的医疗费用额度，甚至同样的对象，可能会因为医疗费用一元之差，存在救助待遇上的天壤之别现象。通常采取的事后救助方式，不少地方操作复杂，可及性不足。

以下为安徽某市2012年按当地政策低收入家庭与低保家庭获医疗救助情况，从中可见上述问题。⑥

林某某，男，城市低保对象，患结肠肿瘤，住院费用总额26 734.78元，不符合规定用药范围个人负担费5 217.44,扣除统筹支付12 204.23元,个人自付21 197.69元，享受当年最高救助20 000元。

陈某某，女，城镇职工，低收入家庭成员，患结肠肿瘤。住院费用总额42 166.49元，扣除统筹支付20 137.44，不符合规定用药范围个人负担费7 717.27元，大病医疗救助起付线1 000元，个人现金支付22 029.05，当年医疗救助3000元。

4．能力建设滞后，工作经费缺乏保障，工作人手不足

社会救助工作涉及面广、对象复杂、政策性强，而且随时都可能面临很多新情况和新问题，要求基层工作人员不仅要有知识、懂政策，而且还要有经验、有方法，善于应对和处理各种复杂问题。[19]21调研中发现，基层社会救助工作人员普遍整体素质不高，一定程度上影响了医疗救助工作的效率。某市管辖基层社会救助低保及低收入人员共33 217人，而负责基层社会救助的人员只有77人，其中县级工作人员15人，乡镇（街道）民政助理员35人，临时聘用26人。⑦有的县区乡镇民政助理员和临时聘用人员都为社会救助工作兼职人员，月工资1 000多元，另外还要负责社保、住房保障及文明创建工作，工作任务和压力非常大。除市本级由于建立了救助申请家庭经济状况核对机制和机构，设为全额拨款事业单位，提供6个编制外，其它区、县都没有建立。编制少，工资待遇低，也影响了一些基层工作人员的工作积极性。

四、完善安徽省贫困边缘人群医疗救助模式选择

（一）建立居民经济状况核对系统，完善低收入家庭甄别机制

1.改变单纯以低保为依托的救助模式，加大对“边缘人群”的救助力度。建立低收入居民消费价格指数，适时调整低收入困难家庭认定标准，使更多的困难群众得到政府的帮助

2.建立居民经济状况核对系统，市区间、市际间民政、财政、劳动、银行等部门要开发数据接口，实行区域间及各部门之间的资源整合和信息共享，通过网络对接，实现数据即时比对，提高行政效率

3.加强信息比对及相关法律保障措施的建立，明确责任，为信息比对扫清障碍，避免因信息外泄或信息失准造成相关部门相互推诿现象的发生，保障社会救助、社会福利制度的公平、有效实施

4.加强对此类人群医疗救助的退出管理，以避免非救助对象挤占稀缺的救助资金

（二）取消病种限制和起付线，扩大救助范围

疾病的发生是随机的，不以人的意志为转移的，以病种来限制救助对象对医疗救助的利用是极度不公平的，严重违背了医疗救助保障健康权益、促进卫生公平的目标和理念。医疗救助病种限制己经成为了制约住院贫困对象利用医疗救助的重要障碍，各地要坚决取消医疗救助的病种限制，由大病到慢性病和常见病，从住院病种到门诊病种，逐步扩展病种范围。尤其是基层县、市、区在救助资金有限的情况下，也应该逐步取消救助病种限制，转向通过封顶线和补助比例的调节来控制实际救助资金的支出。

医疗救助旨在促进健康底线公平，起付线如同一道门槛把这部分人群拦在救助范围之外。而起付门槛、高额共付比例的设置容易出现“穷帮富”的逆向转移。这严重违背了医疗救助的初衷和救急救难、促进公平的原则。随着救助制度的扩展，应逐步取消起付线，以身份准入机制代替医疗服务的需方控制机制实现费用支出控制，对符合身份的救助对象做到“应救尽救”。

（三）加强医疗救助政策的宣传力度，提高困难群众对救助政策的知晓程度

对医疗救助政策的低知晓率反映了群众对政策的不理解和对自我权利的漠视，是影响救助利用的关键因素，往往会造成医疗救助的被动利用和医疗救助需求的广泛萎缩。相对于其他制度方面的改善和政策的调整，提高救助对象对救助政策的知晓程度是短期内提高救助服务利用最具操作性和最富效果的措施。实际工作中，各地应利用好互联网这种快捷性强、普及性广、收效快，且是现今流行、最受欢迎的媒体，做好相关医疗救助政策宣传工作。此外，还可以充分发挥民政部门在社区组织中的领导优势，利用社区广播、板报、传单宣传、社区会议、居委干部入户等方式，通过常规宣传和定点宣传相结合，多方位、立体化的开展救助宣传，提高救助对象对政策的理解和自我利用医疗救助的能力。

（四）争取多方支持，扩大筹资来源渠道

首先，积极争取地方政府支持，严格控制用于资助参合、参保资金量在救助资金总量上的比例，使更多的资金用于患病急需救助的对象。再次，加强与各职能部门的联系，落实相关政策。如与当地社会保障部门联系，把降低城市低保对象的住院治疗起付线落到实处；加强与当地卫生行政部门和医疗机构的联系，积极争取为救助对象开展医疗优惠减免活动等。社会救助制度是一项以政府为责任主体的社会安全机制，除了政府要增加投入外，还要充分利用社会力量和资源进行解决，这样才能使更多的贫困群体得到救助，并提高医疗救助的水平。