董红娜，陈 娅，罗晓蕾，韩传君

加速康复外科是由丹麦外科医师Kehlet于2001年提出的，是指应用各种有效措施对手术患者进行干预，尽可能地减少手术并发症的发生，加速患者术后康复的新学科［1］，近来广泛应用于食管癌的手术治疗过程中［2］。与传统方法相比，它能够显著缩短住院时间、降低术后并发症的发生率及医疗费用等，加快了患者从手术创伤中的康复，增加了患者的满意度，减轻患者的负担，降低了医疗纠纷的发生。但术后的护理对患者的康复及治疗效果至关重要。笔者所在医院在食管癌患者的治疗过程中采用加速康复外科，同时改变传统的护理模式，将Orem的3个护理系统应用于患者的护理中，满足患者及家属的自理需要、最大限度地恢复其活动功能及生活自理能力，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2010年01月—2012年06月在笔者所在医院胸外科行食管癌切除术的60例食管癌患者作为观察组，术前均经食管吞钡X线摄片、胸部CT及病理活检确诊为食管癌，均择期行食管癌根治性切除术。病例纳入标准：①无手术禁忌证；②无颈部淋巴结肿大，无淋巴结转移及肝、肾等功能障碍；③无肠梗阻及腹泻；④术前均未行化疗等抗癌治疗；⑤患者及家属同意配合。其中男48例，女12例；平均年龄（55±7．5）岁；病程 3～12 个月。肿瘤＜5 cm 者 15 例，5～8 cm者27例，＞8 cm者18例。肿瘤位于胸上段12例，胸中段37例，胸下段11例。病理分型为鳞癌41例，腺癌8例，腺鳞癌11例。选取同期40例食管癌患者作为对照组。两组患者性别，年龄，病程，肿瘤部位、病理类型等临床资料无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。

1．2 手术及护理方法 对照组食管癌患者围术期采用传统常规处理及护理方法。观察组在患者术中及术后采用一系列的新的快速康复理念，同时在不同时期采用Orem自理理论。快速康复理念包括：不进行常规肠道准备，术前不常规进行常规灌肠清洗及常规留置胃管和导尿管，术前2 h开始静脉补充极化液，增加能量。手术麻醉尽量采用短半衰期麻醉药以利于患者术后尽快清醒，严格控制输液量和输液速度，维持循环稳定。术时注意保温，术后控制补液量（＜2500 ml／d），术后尽早拔除导尿管；若无特殊情况，术后第1天清晨拔除导尿管，下午拔除胸腔引流管，第3天清晨拔除胃管。术后注意保温，静脉补液和鼻饲液体均使用输液加温器加温。术后控制静脉补液量在1000～2000 ml／d。Orem自理理论包括：麻醉恢复期采用全补偿护理系统：由于麻醉药物作用，患者活动受限，需要护士满足其所需，包括维持患者生命活动及各种生活需要。术后恢复期采用部分补偿系统，此期患者有一定的自理能力，需要护士和患者共同参与护理活动，引导患者及家属参与到护理中来，分阶段指导胸腔引流管及鼻饲管、纵隔引流管的护理，让患者及家属参与部分各种管道的操作，并介绍注意事项。术后第1～5天鼻饲安体舒通20 mg，2次／d。术后第5天经口流质饮食，第7天改半流质饮食；术后早期下床活动，早期由护士或患者家属搀扶，逐步自行行走，指导并协助患者做好生活护理，加强心理护理，帮助患者正确面对患癌症的事实。支持－教育系统：根据患者不同时期的需要给以信息支持、情感支持，教育患者提高自理能力。无论入院后的任何时期，护士都必须经常地向患者及家属提供有关信息，给家属相应指导，使其具有术后护理的相关知识及技巧，利于其参与到患者术后护理工作中来。

1．3 评估指标 比较两组患者住院期间的舒适度、护理质量的满意度。①舒适度由专业护士对患者的主观感受来评价，其中包括疼痛、恐惧、饮食障碍、睡眠障碍及娱乐活动缺乏等分值量化，所得总分的平均数＜1为轻度不适，1～2为中度不适，＞2分为重度不适；②护理质量满意度：根据山东省医院护理工作管理规范标准定统一的护理质量考察标准，对患者及家属进行护理工作的满意度调查，记录两组患者术后排气时间、术后拔除胸腔引流管时间、术后住院时间。

1．4 统计学处理 采用SPSS13．0统计分析软件进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 两组患者的舒适度及满意度调查比较 与对照组比较，观察组患者不适度明显减低，满意度明显提高（P＜0．05），见表1。

表1 两组患者的舒适度及满意度

2．2 两组患者术后排气时间、术后拔除胸腔引流管时间、术后住院时间的比较 与对照组比较，观察组患者的术后排气时间，术后拔除胸腔引流管时间及术后住院时间明显减低（P＜0．05），见表2。

表2 两组患者术后排气时间、拔除胸腔引流管时间、住院时间（±s，d）

表2 两组患者术后排气时间、拔除胸腔引流管时间、住院时间（±s，d）

注：与对照组比较，＊P＜0．05

组别 n 排气时间 拔除胸腔引流管时间 住院时间观察组 60 2．1±0．4＊ 3．5±1．6＊ 7．2±2．4＊对照组 40 2．9±0．6 4．8±1．4 9．8±3．1

3 讨 论

食管癌因其特殊的解剖结构和重要生理功能，具有住院时间长、预后差、并发症多和恢复慢等特点。手术创伤所致的应激反应可通过多种途径影响患者的免疫功能，从而影响了患者术后的康复。随着医学模式的转变，人们已逐渐认识到医疗的目的不仅是延长生命，同时更应重视生命质量。加速康复外科采用了一系列围术期优化处理措施，以减少手术应激及并发症，加速患者术后康复，从而减少或降低手术患者的生理及心理创伤，使患者获得快速康复。同时，护理质量的好坏对患者术后的恢复至关重要［3］。Orem自理理论又称自我照顾模式［4］，是由美国护理专家奥瑞姆（Orem）首先提出而命名，由护理结构、自理缺陷结构和自理结构3个理论结构组成。其核心是自理缺陷理论，主要是强调人的自我护理能力，即个体为维持生命、健康和完整而需要自己采取的有目的的行动，但是当这种需要大于自理能力时就需要护理照顾。帮助患者正视自我护理缺陷，引导患者及其家属主动参与护理，成为自我护理和康复治疗的主体，提高患者自我护理能力，促进其早日康复。在应用0rem自理模式的理论框架时，护理哲学从“我来照顾您”（母性主义）转变为“我在这里提供帮助照顾您”（助人关系）［5］，强调护理的辅助性而非替代性。在食管癌患者术后的不同时期采用0rem自理理论的不同模式，结果表明患者的舒适度及满意度明显提高，术后早期下床活动能够降低下肢静脉血栓的形成，促使肺部早期复张及肺功能的恢复，从而能够早期拔除胸腔引流管、肠道早期排气及缩短住院时间，减轻患者的经济负担，术后早期流质饮食，能够促进胃肠道功能的恢复，早期发现吻合口漏等并发症［6］。本文结果显示，与对照组比较，观察组患者的术后排气时间，术后拔除胸腔引流管时间及术后住院时间明显减低，与前人的研究结果相仿［7，8］。Orem自理模式对护士在食管癌围术期护理及健康教育能力方面提出了更高的要求，因此护士必须要具有丰富的专业知识和解决问题的能力，具备良好的沟通技巧和高度的责任心，通过系统的护理模式及健康教育指导来满足患者的需求［9］。

［1］胡 捷，李宗军，樊 嘉，等．加速康复外科技术对肝肿瘤患者术后恢复的影响［J］．中华消化外科杂志，2009，8（4）：281－283．

［2］尤振兵，徐达夫，嵇 建，等．快速康复外科理念在食管癌治疗中的应用［J］．中华胃肠外科杂志，2012，15（6）：561－563．

［3］ Felix LG，Soares MJ，da Nóbrega MM．Nursing care protocol to the patient before and after bariatric surgery［J］．Rev Bras Enferm，2012，65（1）：83－91．

［4］ Velo Higueras M，Fajardo Galván D，Cruces González M，et al．International development cooperation from the D．Orem selfcare theory［J］．Rev Enferm，2013，36（5）：48－51．

［5］肖承云．Orem自理理论对长期住院患儿舒适度及治疗依从性的影响［J］．国际护理学杂志，2013，32（3）：598－600．

［6］ Banfield BE．Nursing agency： the link between practical nursing science and nursing practice［J］．Nurs Sci Q，2011，24（1）：42－47．

［7］方 渝，沈润华，冯智慧，等．Orem自理模式在剖宫产术后产妇自控镇痛健康教育中的应用［J］．中华现代护理杂志，2012，18（13）：1531－1534．

［8］胡丽茎，叶 碧，吴洁丽．自理理论在喉癌患者术后护理中的应用［J］．中国实用护理杂志，2012，28（4）：29－30．

［9］ Orem DE，Taylor SG．Reflections on nursing practice science：the nature， the structure， and the foundation of nursing sciences［J］．Nurs Sci Q，2011，24（1）：35－41．