卜桂丽，闫素珍，苗 亮

医院感染质控监测工作，关系到医疗质量的提高与医疗安全，同时又关系到医院的发展与社会的稳定。为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，必须坚持医院感染质控监测制度，强化医院感染管理工作。作为医院感染管理者，要以高度的责任心，切实履行职责，认真按照医院感染监测规范要求，做好医院感染控制监测，从中发现问题，及时反馈，并提出干预措施，排除医院感染隐患，减少医院感染发生，确保医疗质量与医患安全。现将监测情况报告如下。

1 资料与方法

1．1 监测资料 感染管理科按医院感染管理规定、医院感染监测规范要求，制定医院感染质控监测表（感染管理、无菌技术、消毒管理、细菌监测），打印成册，下发到科室。制定医院感染患者、抗菌药物、手术切口监测和下科督导检查本，由感染管理科专用。

1．2 监测方法 采取科感染管理小组和感染管理科相结合的方法。一是由科感染质控医师和护士，每月对所在科的感染管理、无菌技术、消毒物品、生物监测等情况进行监测，并填表上报感染管理科。二是感染管理科，每月查看和统计科室上报的监测资料，掌握情况，并定期进行督查感染管理工作情况。专职人员每天对出院病历的医院感染、抗菌药物使用、细菌送检及无菌切口感染等情况进行监测。感染管理科每月写出监测简报，季有分析，年有总结，及时向全院通报。

1．3 监测结果与统计 通过分析5年的感染质控监测数据，采用SPSS18．0进行统计分析，几种质控指标的比率监测结果详见表1。

表1 155医院5年医院感染质控指标（%）

2008年与2012年的数据经χ2检验分析，各指标差别均有统计学差异。从5年的感染质控监测结果看，医院感染率、漏报率、无菌切口感染率、抗菌药物使用率呈逐年下降趋势，细菌送检率逐年上升。5年来，没有因医院感染引发医疗纠纷或医院感染爆发事件。

另外，科室感染质控检测报表上报率由2008年的86．5%，逐步达到2012年的100%。说明科室领导和质控医护人员，越来越重视医院感染管理和质控监测工作，使医院感染管理工作步入良性发展轨道。

2 感染质控检测发现的问题

2．1 医院感染防控执行力不强 由于部分医务人员对预防与控制医院感染的认识不足，依法执行医院感染管理制度意识差，医疗工作中医院感染防控执行力薄弱，不能按照医院感染管理规范和制度要求去执行。在监测中发现，部分医务人员感染管理制度执行不自觉，感染防控工作不主动，感染监测工作不落实，无菌技术操作不严格，消毒隔离制度不到位，手卫生依从性差，抗菌药物使用不合理等。

2．2 感染病历不完整，有迟、漏报现象 在日常感染病历监测时，发现部分临床医师，对感染病历书写不认真，有的病案首页医院感染栏内不填写感染诊断或感染日期不对；有的是不在入院病历中写补充诊断；还有些患者发生了医院感染，但医师不在病程记录里记录感染发生的原因、临床症状、检查及处置原则。有个别医师对感染患者不能及时填写报告卡，有迟报或漏报现象。

2．3 医护人员手卫生依从性差 科室管理者不重视手卫生，科室手卫生设施配备不齐全，手消毒液及干手纸用量小，医务人员不重视手卫生，操作各环节不注重及时手卫生，容易造成交叉感染。

2．4 抗菌药物使用不合理 在监测中发现存在一些抗菌药物使用不合理现象：如临床普遍对住院患者使用抗菌药物，其目的是为了“保险”；凡是手术患者，术后都使用抗菌药物，主要是为了预防感染的发生。因此出现了“四多一长”的现象：既凭经验使用的多，预防使用的多，频繁更换的多，联合使用的多，使用时间较长。

3 感染防控干预措施

3．1 依法加强感染管理与质控工作 医院采取印发医院感染管理规范和法规，加强教育与培训，进一步强化全员防控与安全意识，其在医疗工作中树立质量与服务意识，依法做好医院感染管理和监测工作。继续加强医院感染质控监测工作，特别对重点科室、重点人群、重点部位进行监测，尤其把相关性医院感染，作为目标性监测的重点，切实做好感染的预防和控制工作，减少医院感染的危险因素，提升医疗质量，保障医患安全。

3．2 充分发挥科感染管理小组作用 感染管理小组是医院感染管理的枢纽，在医院感染管理中起到承上启下的作用。充分发挥感染管理小组在医院感染管理中的作用，可以掌握各科医院感染相关制度落实情况，及时发现医院感染发生、流行的趋势，有效控制医院感染的发生［1］。为此，要充分发挥科室感染管理小组的作用，使他们成为医院感染管理的重要力量。

3．3 提高医务人员手卫生依从性 医院感染管理科，专门向全院印发手卫生管理制度和张贴七步法洗手图，并纳入医院感染管理教育课，定期对医务人员进行手卫生考核，促使他们重视手卫生。同时强化：医务人员的手是医院交叉感染的重要传播媒介，手卫生预防和控制医院感染，保护患者及医护人员安全最简单、最有效的措施，是降低医院感染相互传播的主要途径［2］。在医务工作中，切实提高手卫生的依从性，树立预防医院感染，必须先从洗手开始的医疗行为。

3．4 联合督导医师，合理使用抗菌药物 针对抗菌药物使用中的问题，医院药事管理委员会和职能部门，按照国家药事管理法规要求，制定抗菌药物的分级管理制度与实施细则，联合督导医师合理使用抗菌药物，采取科主任严格把关，对不合理用药，及时予以纠正；临床药师深入一线，督导和检查用药情况，对不合理现象及时调整；检验科及时报告临床药敏检测结果，指导医师按药敏结果用药；职能部门加强监测工作，发现问题，及时反馈；医务处行政干预，对使用抗菌药物超标的科室，与当月质量奖挂钩，有效地促进临床医师合理使用抗菌药物。

3．5 建立激励制度 医院感染管理委员会，每年对感染管理好的单位及个人，给进行表彰与奖励，进而激发医务人员对感染管理的参与积极性。对感染管理差、问题多的单位及个人，医务处每月与医疗质量奖挂钩，年底不能评先或授奖，做到了在管理上给力，既提高了医务人员对感染管理工作的积极性，又敦促职能科室重视医院感染管理和检测工作。

4 讨 论

医院感染质控监测，是医院感染防控的眼睛，又是医院等级达标评审，持续改进与提高感染管理工作的基础。通过感染质控监测，发现医院感染管理工作中的问题及薄弱环节，同时还能掌握感染管理好或差的单位及个人，为了防患于未然，对检出的问题进行原因分析，提出干预措施，敦促科室尽快予以纠正，减少感染隐患，防止医院感染发生，保证医疗安全，对于综合医院感染质控监测尤为重要。通过5年的医院感染质控监测实践，既提高了全员对感染管理工作的认识，又增强了医务人员对感染管理的执行力度，有力地推动了医院感染管理工作的开展，强化了医院感染管理制度和感染质控监测工作的落实，有效地预防和控制医院感染的发生，保证了医疗安全。实践证明，只要坚持医院感染质控监测工作，就能持续改进医院感染管理工作，不断提升医疗质量。

在医疗工作中，必须用医院感染的法律法规，约束医务人员的医疗行为，使其自觉执行医院感染管理制度、规范与法规。要想预防与控制医院感染，提升医疗质量，一定要坚持预防在先，超前防范，抓好过程控制，不断提高管理质量，减少医院感染隐患，努力为患者提供优质、安全的医疗服务［3］。促进医院的发展。

［1］陈文萍，黄荣平．临床感染管理小组在医院感染管理中的作用探讨［J］．中国实用医药，2009，32（4）：251－252．

［2］杨 晖，李延兰．医院体检中心医院感染的预防与控制［J］．中华医院感染学杂志，2013，23（2）：420－422．

［3］秦霞玉，王彬夫．组织行为学视角下医疗风险管理的探析［J］．中国医院管理，2012，32（12）：55－56．