李 霞，潘为领

肺动脉栓塞（pulmonary artery embolism，PE）是临床上的常见病，为各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其误诊率、漏诊率和死亡率高，且临床表现和实验室检查缺乏特异性，确诊主要依靠影像学检查。CT肺动脉成像（CT pulmonary angiography，CTPA）以其安全、无创、快速、特异性较高的特点成为首选检查方法，尤其是64排CT的发展及应用突显了其特点。随着扫描时间的缩短，对比剂用量相应减少。本文旨在探讨小剂量对比剂在256层CT肺动脉成像中的应用。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集2011年05月—2012年09月临床高度怀疑PE患者40例。男23例，女17例；年龄40～76岁，平均51岁。临床症状有胸闷、气短、呼吸困难、心前区不适等。所有患者行CTPA检查，结果：正常17例，肺栓塞 13例。

1．2 方法 检查采用飞利浦256层CT，检查前均行碘过敏试验。试验方法：采用20 G留置针经前臂静脉注射1 ml碘海醇（350 mg），15 min后无不良反应者予以检查。检查过程中对患者进行吸气屏气训练。扫描范围：肺尖至肺底，头－足侧扫描。根据不同对比剂用量分为A（常规组）、B（小剂量）两组，每组 20 例。A 组：碘海醇（350 mg／ml）50 ml，B 组：碘海醇（350 mg／ml）25 ml；两组均使用智能跟踪技术，兴趣区设于主动脉弓水平上腔静脉内，延迟时间 5．0～5．5 s，阈值 110 HU，速率 4．0～4．5 ml／s，注射完毕以相同速率注射生理盐水 40 ml。扫描参数：管电压120 kV、管电流200 mAs、扫描层厚0．9 mm，螺距因子 0．993，旋转时间 0．5 s，重建间隔 0．9 mm，重建方法Standards，矩阵 512×512。

1．3 图像后处理和图像评价 将原始数据传至后处理工作站，利用血管分析技术自动重建血管，后处理方法包括容积重组成像、最大密度投影、多平面重组、曲面重组。由2名有经验的CT医师分别测量肺动脉干、主动脉弓水平上腔静脉的CT值，取其平均值，采取双盲法对肺动脉显示情况按以下标准进行评价［1］。优：肺动脉显示清晰，上腔静脉无或少量对比剂残留，图像无伪影；良：肺动脉显示清晰，上腔静脉有少量对比剂残留，图像轻微伪影；差：肺动脉显示良好，上腔静脉对比剂残留明显，图像伪影较重，二维及三维图像效果差。

1．4 统计学分析 两组CTPA的肺动脉干与上腔静脉的CT值比较采用t检验，图像评级采用χ2检验，分析软件为SPSS 13．0，P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 肺动脉内对比剂浓度 见表1。

表1 两组肺动脉及上腔静脉内对比剂浓度测量结果（中位值）

2．2 上腔静脉内对比剂残留对图像的影响 两组患者中，均显示上腔静脉内有不同程度对比剂存留，7例产生了明显伪影，影响了肺动脉的观察，其中，常规组6例，小剂量组1例。

2．3 图像质量评价 两组肺动脉内对比剂浓度水平在250～450 HU，均满足诊断要求，两组差异无统计学意义；根据上腔静脉内残留对比剂的影响，常规组20例：优5例、良8例、差7例；小剂量组20例：优14例、良6例、无差者。

3 讨 论

3．1 小剂量对比剂在CTPA应用的可行性 256层CT是新近推出的全新的MSCT，其X线管旋转时间为0．27 s，80 mm超宽探测器大大缩短了扫描时间，扫描全肺仅需3 s。采用以往大剂量对比剂注射，经常会出现扫描结束时对比剂仍未完成注射的情况，不仅造成对比剂的浪费，增加了对比剂不良反应风险，同时图像质量受到影响。一个理想的CTPA影像，不但肺动脉的各级分支应有很好的对比剂充盈增强，而且肺静脉的增强应低于肺动脉，以利于肺动静脉的影像区分，同时右心房与上腔静脉内的对比剂浓度也不应过高，防止形成硬束伪影影响肺动脉分支的观察［2，3］。再者，CTPA 为血管内增强，理论上是可用最少量对比剂，在肺动脉内对比剂首过期间内血对比剂浓度高峰期完成数据采集，即可达到强化要求。另一方面，对比剂通过前臂静脉、上腔静脉进入右心房、右心室到达肺动脉的路径极短，循环极快。根据不同患者心排出量的不同，对比剂到达肺动静脉的时间不同，一般在团注对比剂 9～15 s［4］。本文 B 组采用 25 ml小剂量对比剂，匹配40 ml生理盐水，以 4．0～4．5 ml／s 速率推注，注射总过程约为14～16 s，对比剂的注射时间与其在肺动脉内的通过时间大致相同，因此，CTPA小剂量对比剂（25 ml）在理论上是完全可行的，且本文结果中，B组肺动脉内对比剂浓度仍在较高水平（361 HU），与A组数据比较统计学无明显差异。

3．2 小剂量对比剂在CTPA应用的优势 急性PE患者常需多次复查，且间隔较短，小剂量对比剂的应用即减轻了患者的对比剂负荷，降低了对比剂肾病的发生概率，又避免加重患者已受损的心肺循环功能，同时还减轻了患者的经济负担。

团注对比剂后以相同速率注射40 ml生理盐水可使对比剂的末端进入中央血池并利用了残留在注射管及外周静脉的对比剂，增加了对比剂使用效能以及靶血管强化程度。此外，该方法减少了对比剂的播散，改善了对比剂团注形态；增加了患者的水化程度，降低对比剂肾病的发生率。当匹配适量对比剂时，它明显减少了上腔静脉内对比剂存留及所致的线束硬化伪影，在两组数据中，上腔静脉浓度有明显差异。3．3 小剂量对比剂应用中的影响因素 对比剂到达肺动脉的循环路径短，在CTPA检查中，对比剂用量受体质量影响不大；对比剂流率的选择与用量密切相关，当对比剂用量相对固定时，提高注射流率则导致注射持续时间缩短，缩短了CT扫描的时间窗，错过最佳扫描时机的概率就越大，并且，流率过快容易造成对比剂外渗；如果流率过慢则不易达到峰值，也会错过最佳扫描时机，所以选择合适的流率尤为重要，在本文患者中，一般采用 4．0～4．5 ml／s，均在血管强化的峰值时间进行扫描，两组肺动脉内对比剂水平281～449 HU，取得了良好的效果。如患者有心脏手术史、体弱、心肺功能减退导致射血无力，对比剂循环减慢，肺循环时间延长，使对比剂浓度减低，此时要适当提高注射速率和对比剂用量，以保证图像质量。

总之，在使用256层CT进行CTPA检查时，应用小剂量对比剂（25 ml）联合生理盐水（40 ml）能够获得优质的图像，并有效减少了对比剂的用量，降低了对比剂对肾功能潜在危害的发生率，具有良好的临床应用价值。

［1］马连菊，唐光健，付佳臻，等．肺动脉CT成像增强技术的优化研究［J］．中华放射学杂志，2012，46（5）：416－419．

［2］蔡 欣，邓 宇．多层螺旋CT在肺栓塞诊断中的应用［J］．中国医学影像技术，2005，21（1）：72－74．

［3］王振影，郑厉明，冯平勇，等．肺灌注功能性多层CT对肺栓塞的诊断价值［J］．河北医药，2008，30（7）：685－686．

［4］黄凯龄，田军章，江桂华，等．多层螺旋CT肺动脉成像的图像后处理技术及应用［J］．医学影像学杂志，2009，19（5）：528．