张 帆 吕立阳，胡孟芬 宋达琳

心力衰竭（心衰）是严重危害着人类生命和健康的一种常见病，大多是由于冠状动脉病变引起心肌广泛缺血、变性、坏死和纤维化，导致心肌收缩和（或）舒张功能障碍所致［1，2］。早期表现为舒张性心衰，延迟诊断和治疗可进一步发展为收缩性心衰，严重影响患者的心功能和生活质量。因此舒张性心衰的早期诊治和疗效的评估尤为重要。超声心动图作为无创性技术，可为临床评价心功能提供有效的参考指标。本研究采用超声心动图评价常规西药配合注射用益气复脉（冻干）治疗缺血性舒张性心衰的疗效，探讨超声心动图在缺血性舒张性心衰早期诊治和疗效评估中的应用价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 随机选取 2011年01月—2012年12月在笔者所在医院老年内科经心脏超声确诊的慢性缺血性舒张性心衰患者52例。男32例，女20例；年龄62～74岁，平均（69．2±7．21）岁。所有患者均符合国际心脏病学及 WHO 临床命名的诊断标准（1979），中医辨证为气阴两虚证，并排除非冠心病引起的心衰；因洋地黄类药物中毒所导致的心衰症状加重者；合并严重肝、肾功能损害者（血浆ALT＞正常参考值上线的 3倍，血浆肌酐水平≥442 μmol／L）；未控制的高血压［收缩压≥180 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），舒张压≥100 mmHg］；血糖未满意控制的糖尿病患者；既往对人参、麦冬、五味子有过敏史者。所有患者均签署知情同意书。

1．2 仪器与方法

1．2．1 超声检查 采用 Philips IE 33超声诊断仪，X3－1探头，1～3 MHz频率，记录静息状态下标准胸骨旁长轴切面舒张末左室内径（LVDd），舒张末室间隔厚度（IVSd），左室后壁厚度（LVPWd）、左房内径（LAD）。以双平面Simpson法测量LVEF值、左心室输出量（CO）和心脏指数（CI）。采用双盲检测，所有数据均反复测量3次，取其平均值。住院治疗12 d后进行普通心脏超声心动图检测；然后嘱患者行平板运动，至心率稳定达110次／min，1 min后终止，在同一部位记录上述各指标。所有患者均完成运动，取像满意。

1．2．2 观察指标 观察记录治疗前后的心衰症状与体征分级指标、心功能分级，记录心电图、胸片（远达片、后前位、指标：心胸比率）、心脏多普勒彩色超声心动图检测指标（收缩功能 LVEDV、LVESV、SV、CO、CI、EF， 舒张功能 E／A 等），测定血糖（PG）、三酰甘油（TG）和总胆固醇（TC），进行生活质量评分。必要时加做血气分析等其他相关检查。采用酶联免疫荧光法检测氨基末端脑利钠肽前体（NT－proBNP）（biomelieux SA 生产试剂盒）。

1．2．3 临床治疗方法 患者按慢性缺血性舒张性心衰的治疗原则，采取常规治疗方案，包括利尿剂、β－受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）等，并在此基础上加用注射用益气复脉（冻干；天津天士力之骄药业有限公司生产；规格：0．65 g／瓶；批准文号：国药准字 Z20060463）。给药方案：5．2 g／次，1 次 ／d。用 250～500 ml 5%葡萄糖注射液或生理盐水稀释后静脉滴注，约40滴 ／min。疗程 14 d。

1．3 统计学方法 所有数据均采用SPSS11．5统计软件进行处理，非参数连续变量以中值（最小值～最大值）表示，自身前后对比采用配对Wilcoxon检验；计数资料分析用χ2检验变量间相关分析采用Pearson相关分析，并用多元逐步回归分析独立相关因素，以P＜0．05为差异有显著性。

2 结 果

2．1 临床结果 52例患者中高血压 33例（63．5%），糖尿病12 例（23．1%），高血脂 35 例（67．3%），肥胖 19 例（36．5%），临床给予利尿、降脂等西药基础治疗基础上，给予益气复脉治疗，结果显示：NT－proBNP水平明显下降，运动耐量提高，差异有统计学意义（P＜0．05）。

2．2 治疗前后超声心动图检测结果 52例患者治疗后左室射血分值（LVEF）为 69．5±4．83（66．5～73．0），较治疗前 54．0±6．17（50．0～60．4）明显升高（P＜0．05）；二尖瓣血流频谱舒张早期峰值血流速度和舒张晚期峰值血流速度的比值（E／A）治疗后为 1．0±0．09（0．9～1．1），较治疗前 0．8±0．09（0．7～1．0）显著升高（P＜0．05）；二尖瓣舒张早期峰值血流速度和二尖瓣环舒张早期峰值运动速度的比值（E／e’）治疗后为 7．0±0．92（6．0～8．9），较治疗前 10．6±1．07（9．4～12．7）显著减低（P＜0．05；见图1～4）。

图1 缺血性舒张性心衰治疗前二维超声显示左心室长轴切面

图2 舒张期二尖瓣血流频谱E、A峰峰值和E／A比值治疗后改变

图3 缺血性舒张性心衰治疗后二维超声显示左心室长轴切面

图4 收缩期主动脉血流频谱峰峰值治疗后改变

2．3 超声心动图主要参数和NT－proBNP的相关性分析 治疗后 NT－proBNP 与 LVEF、E／A 呈负相关，分别为 r＝－0．432、－0．643，均为 P＜0．01；治疗后 NT－proBNP 与心功能各指标多因素逐步回归分析显示，舒张末期左心室内径（LVDd）、左室射血分数（LVEF）、舒张早期二尖瓣血流速度（E）、DT、左室等容舒张时间（IVRT）、E／A是NT－proBNP的独立相关影响因素。见表1。

表1 52例治疗后NT－proBNP与心功能各指标多因素逐步回归分析

2．4 其他疗效指标

2．4．1 症状疗效 心绞痛基本消失为显效；心绞痛未减轻，但发作次数减少＞30%为有效；心绞痛次数增加，疼痛时间延长为无效。

2．4．2 心电图疗效 治疗后静息心电图缺血表现消失或平板运动试验阴性为显效；ST段回升0．05 mV，倒置T波变浅达50%以上或倒置，低平转为直立为有效；ST－T无变化为无效；ST段下降，或T波倒置加深为病情加重。

3 讨 论

流行病学调查显示，冠心病、高血压心脏病发病率的增高，缺血性心衰的发病人数也相应增多。心肌缺血最早表现为舒张功能障碍。实验证实冠心病心绞痛的发生机制主要是心肌迟缓功能受损，只有当持续的缺血并导致局部室壁运动障碍时，才引起收缩功能障碍。然而，临床上对舒张功能不全性心衰的重视不如收缩性心衰，对舒张性心衰的研究起步较晚，这是一个不容忽视的问题。

本文结果显示超声心动图能够有效评价益气复脉治疗舒张性心力衰竭的疗效，治疗前后超声检测结果差异显著，治疗后IVS%LVPW%均显著改善，LVEF、CO、CI明显增加，心脏舒张功能（E／A）增强，左心室质量指数LVMI下降。同时，治疗后患者血中NT－proBNP水平明显下降，运动耐量提高，说明部分患者可减少利尿剂及降脂药的使用。结果显示超声心动图可提供心脏结构和多种功能参数，能够提供重要的预后信息。舒张功能指标E峰、A峰及E／A值等，均可以客观地反映心衰患者的舒张功能。舒张性心衰患者的收缩功能一般良好，LVEF大多正常，E／A比值＜1提示左心室舒张功能减退，此外等容舒张时间（IVRT）延长。运动超声心动图是将运动平板试验与超声心动图结合起来的新技术。通过运动增加心肌耗氧量，诱发较高的血流动力学变化，来提高冠心病心肌缺血的检出率。其检测心肌缺血的敏感性、特异性和准确性高。因其无创、简便、可重复操作，并能确定患者血流动力学上的改变，可用于指导治疗、判断预后，因此，是近年来得到信赖的客观检测手段之一并广泛应用于临床。

注射用益气复脉（冻干）作为心衰的辅助治疗药物具有良好的疗效，能显著改善患者的临床症状，提高患者对治疗的满意度［3，4］。超声心动图能够量化中药疗效的指标，提高舒张性心衰患者的检出率，评价药物的治疗反应。本研究利用超声心动图评价了中西医结合药物治疗舒张性心衰的疗效，超声心动图指标、NT－proBNP水平的改善和患者的临床症状的好转具有一致性，其综合评价注射用益气复脉（冻干）治疗缺血性舒张性心力衰竭的临床疗效及安全性较为可靠。对于缺血性舒张性心衰，及早采取保护心肌的措施是有益的，早期诊断和治疗有重要的临床意义。

总之，对于缺血性舒张性心衰，超声心动图是一种能提高其检出率的有价值的工具，并且能够有效地预测药物的治疗反应，能对缺血性心衰患者的早发现、早诊断及评估心衰患者的预后提供一个简便、客观的量化指标，应在临床上推广使用。

［1］ Lopez AD．Assessing the burden of mortality from cardiovascular diseases［J］．World Health Star Q，1993，46（2）：91－96．

［2］中华医学会心血管病分会2007年中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南［J］．中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076－1096．

［3］王宇宏，赵克明．生脉注射液治疗冠心病心绞痛气阴两虚型疗效观察［J］．辽宁中医药大学学报，2009，6（11）：141－142．

［4］王晓霞．生脉注射液对心衰舒张功能不全的疗效观察［J］．中国中医急症，2008，17（3）：331－332．