陈世壮，张敏卓，张艳霞，白艳春，刘 静

原发性肝癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，其发病率位居恶性肿瘤的第二位，确诊时多数患者已属于中晚期，手术切除困难，治疗效果欠佳，预后差。为了探讨更佳的治疗方法，笔者所在科2009年03月—2012年06月对收治的20例原发性肝癌，采用经动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）联合重组人血管内皮抑制素（恩度，Endostatin）及中成药制剂华蟾素注射液（cinobufagin injection，以下简称华蟾素）行肝动脉灌注治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 病例资料 将20例原发性肝癌，随机分为治疗组和对照组各10例。其中男16例，女4例；年龄36～62岁，平均49岁。诊断依据为血清甲胎蛋白（AFP）、影像学资料、病理细胞学、肝病背景及临床表现等，均符合文献［1］标准。临床诊断5例，病理学／细胞学诊断15例。肝内病灶为单发、多发，多发者3～5个病灶，均可测量，治疗组病灶（巨块型）最大为16 cm×13 cm×10 cm， 对照组最大为 14 cm×13．5 cm×11 cm。AFP＞20 ng／ml为阳性［2］，治疗前 AFP 最高者＞1210 ng／ml。入组患者均放弃手术或无手术指征，体力状况评分（KPS）≥60分，血常规、肝肾功能及心脏功能基本正常，预计生存期≥3个月。两组治疗前临床资料基本相似，比较无统计学差异（P＞0．05）。见表1。

表1 两组患者临床资料

1．2 治疗方法 对照组采用TACE＋恩度方案。TACE：采用Seldinger法经皮右侧股动脉插管，置入5FRH导管，常规行腹腔动脉及肝动脉造影，超选择性插管成功后，根据病灶大小、肿瘤血供及患者的肝功能状况等决定化疗药物及恩度剂量予以肝动脉灌注，碘化油及化疗药局部肝动脉栓塞（弥漫型不做栓塞）。灌注药物：丝裂霉素10～20 mg，5－氟尿嘧啶1000 mg（或替加氟 1500 mg），阿霉素 20～40 mg（或表阿霉素40～60 mg），恩度（山东烟台先声麦得津生物工程有限公司生产，国药准字 S20050088）15～30 mg。治疗组采用 TACE＋恩度＋华蟾素方案，即在对照组治疗方案基础上加华蟾素（安徽金蟾生化股份有限公司生产，国药准字Z34020274）40～60 ml肝动脉灌注。两组患者均灌注恩丹西酮（欧贝）8 mg。经上述治疗后常规予以预防性抗感染治疗3～5 d，保肝、对症支持治疗5～7 d。两组均21 d（为1周期）后重复原方案治疗。

1．3 疗效评价 所有患者均在完成2个周期治疗3周后进行疗效评价。

1．3．1 AFP改变 AFP改变，以治疗后AFP下降或转阴率为判断指标，AFP及患者的症状变化在SD患者中综合判断分析，若病灶大小评为SD，而AFP有明显下降或转阴且腹胀、腹痛、厌油、纳差等症状明显改善即评为PR。

1．3．2 病灶改变 采用WHO推荐的RECIST实体肿瘤疗效评价标准评价疗效：完全缓解（CR）：可见病灶消失，持续4周以上；部分缓解（PR）：目标病灶最长径总和至少减少30%；疾病进展（PD）：目标病灶长径总和至少增加20%或出现新病灶；疾病稳定（SD）：病灶变化介于PR和PD之间。RR＝CR＋PR。

1．3．3 生活质量（QoL）评价 QoL评价主要参考 Karnofsky体力状况评分（KPS）变化，以治疗后KPS增加≥10分为QoL改善，变化＜10分为QoL稳定，减少≥10分为QoL降低。至于药物的不良反应，按照国际通用的NCICTC的3．0版的分级标准评价，分为0～4度。

1．4 统计学分析 统计学分析采用SPSS 13．0软件进行统计分析，计数资料采用t检验，计量资料采用χ2检验。

2 结 果

2．1 AFP变化 治疗后两组AFP均有下降，治疗组AFP下降或转阴率为 75．0%（6／8），对照组为 42．9%（3／7）。两组比较差异显著（P＜0．05）。

2．2 近期疗效 CR：肝内病灶消失，仅存介入后碘化油痕迹，AFP降至正常。SD：肝内病灶缩小不明显，但乏力纳差等症状有较明显的改善。PD：肝内介入病灶外出现肝内新病灶，治疗组出现1例，对照组2例。两组比较差异显著（P＜0．05）。见表2。

表2 20例患者近期疗效

2．3 KPS评分 治疗组KPS评分改善7例、稳定2例、进展1例；对照组KPS评分改善4例、稳定4例、进展2例。两组QoL 改善率比较差异显著（P＜0．05）。见表3。

2．4 不良反应 灌注化疗的主要不良反应表现为恶心呕吐、白细胞减少，上腹部、肝区灌注后疼痛等，给予恩丹西酮、对症治疗等，不良反应能耐受，均属于1～2级，一过性肝功损害者经保肝治疗改善，无严重肝肾功损害。未出现华蟾素特有的药物刺激痛及过敏反应（如过敏休克、发冷、发热、荨麻疹等）。两组比较均无统计学差异。

表3 两组治疗后KPS评分改变情况

3 讨 论

正常情况下，肝组织25%～30%的血供来自于肝动脉，其余大部分血供来自门静脉。而肝细胞癌的血供95%～99%来源于肝动脉。采用TACE选择性地阻塞肝动脉后，肿瘤血供减少约90%，致使肝肿瘤缺血坏死，而正常肝组织血流量只减少35%，一般不影响正常肝组织血供。TACE使化疗药物在肿瘤的局部达到很高的浓度。栓塞剂阻塞动脉血流的同时也阻止了化疗药物从肿瘤组织中流出，从而相对延长化疗药物的作用时间，同时也能降低化疗药物在全身的浓度，进而减少不良反应［3］。TACE虽然阻断了肿瘤组织的动脉血供，但却促进新生血管生成，从而形成侧支循环，这可能是TACE治疗后大多数癌结节不发生完全坏死的原因之一。肿瘤微血管密度（MVD）被认为是反映肿瘤微血管形成程度的标志，栓塞后肝癌组织缺氧和缺血再灌注损伤可能是MVD增高的原因。缺氧诱导肿瘤组织血管内皮生长因子（VEGF）表达上调，栓塞后的部分肝癌组织因侧支循环建立或栓塞血管的再通，发生缺血再灌注损伤，从而产生大量肿瘤坏死因子（TNF－α），而TNF－α诱导肝癌细胞大量分泌 VEGF。VEGF在肝癌中高表达，对肝癌新生血管形成及肿瘤生长和转移起重要作用。有研究显示，TACE组的MVD和 VEGF的表达均明显高于非TACE组［4］。因此有必要TACE与血管抑制剂联合应用以提高疗效。

早在1971年，美国学者Folkman首先提出“肿瘤生长依赖于新生血管形成”这一崭新的学术观点，奠定了控制肿瘤生长新的理论基础［5］。多年来，通过抑制新生血管以达到控制肿瘤，一直是肿瘤学界的重要研究方向。研究证明抗血管形成治疗和血管生成抑制剂（TAI）能够抑制多种肿瘤的生长［6］。恩度是我国学者自主创新研发的新型人血管内皮抑素，是抑制VEGF的靶向治疗药物，为内源性的抗肿瘤血管生成因子，特异性地作用于内皮细胞，尤其是微血管的内皮细胞，抑制其迁移，诱导其凋亡，从而抑制血管的生成和肿瘤的生长［7，8］，还可通过调节肿瘤细胞表面 VEGF的表达及蛋白质水解酶的活性，多靶点地发挥抗血管生成作用，间接导致肿瘤细胞休眠或退缩［9］。

华蟾素是中华大蟾蜍阴干全皮经提取而制成的一种注射用灭菌水溶性制剂，具有清热、解毒、清肿、止痛等功效。现代药理研究表明蟾酥中的多种活性成分具有高效、多靶点的抗肿瘤作用，可抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡、诱导肿瘤细胞分化、抑制肿瘤血管生成、诱导肿瘤细胞自噬、调节机体免疫功能等多方面抗肿瘤作用［10，11］。王南瑶等［12］研究发现华蟾酥毒基在体外可以抑制内皮细胞生长，在体内、外均可下调VEGF和EGF（表皮生长因子）的表达，对鸡胚尿囊膜及裸鼠肝癌移植瘤新生血管形成也具有抑制作用。赵明芳等［13］应用小鼠H22肝癌细胞悬液制作H22荷瘤小鼠腹水瘤模型，实验研究发现，华蟾素可抑制小鼠H22肝癌细胞的生长。证明华蟾素能够降低 Mg2＋－ATPase、G－6－Pase 的酶活性，从而抑制肿瘤生长、转移，达到抗肿瘤作用。孙宇等［14］发现华蟾素注射液能够显著抑制人肝癌HepG2细胞增殖，诱导凋亡。

依据上述理论，笔者尝试两种抑制肿瘤血管的药物联合应用，观察其客观疗效和安全性。本研究采用TACE＋恩度＋华蟾素方案，治疗原发性肝癌取得了较好的效果。治疗组与对照组 AFP 下降或转阴率分别为 75．0%（6／8） 和 42．9%（3／7），RR 分别为 70．0%（CR 1 例、PR 6 例）和 40%（CR 0 例、PR 4例），QoL评价中KPS改善率分别为70%和40%，两组疗效评价指标比较均差异显著（P＜0．05）。灌注化疗的主要不良反应表现为恶心呕吐、白细胞减少，上腹部、肝区灌注后疼痛等，治疗期间间断静脉给予恩丹西酮、对症治疗等，不良反应轻微，均属于1～2级，无肝肾功损害。未出现华蟾素特有的药物刺激痛及过敏反应（如过敏休克、发冷、发热、荨麻疹等）。

肝癌是一种血管生成依赖性疾病。本文结果提示恩度与华蟾素两药联合对下调VEGF和EGF的表达、抑制肿瘤血管生成、控制肿瘤的复发及转移具有协同作用，联合TACE更有利于控制肝癌，优于恩度单一联合TACE的效果，说明华蟾素发挥了重要抗肿瘤作用。因本文观察例数较少，TACE联合中西医靶向肿瘤血管的治疗原发性肝癌，还需进一步大样本探讨。

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