林国安，肖 荣，焦秋云，李文军，袁仕安

大面积严重烧伤往往伴有多脏器功能损害，究其原因，与烧伤休克期微循环障碍、有效血流灌注不足相关［1］。怎样才能减轻由此引起的多脏器功能损害、降低其多脏器功能障碍综合征（MODS）发生率及病死率，有待临床研究证实。笔者于2002年01月—2012年12月对所在单位收治的大面积严重烧伤患者早期应用乙酰毛花甙、乌司他丁，对他们及未应用者做血清心肌肌钙蛋白（cTnI）、总胆汁酸（TBA）、β2－微球（β2－MG）水平检测，进行比较报告如下。

1 资料与方法

1．1 病例入选标准及分组 ①烧伤总面积＞50%和／或三度面积＞30%TBSA，年龄≥14岁，烧伤后未经任何治疗6 h内入院，或伤后6 h内经笔者单位指导治疗，并于伤后48 h之内转入院；②既往身体健康，无免疫功能缺陷，无心血管、肝胆、泌尿系统疾病史，且排除合并其他外伤者如骨折、颅脑损伤等；③生存7 d以上者。将符合入选标准①、②的155例随机分为4组。A组：在抗感染、抗休克、纠正水和电解质及酸碱平衡紊乱、对症等治疗的同时予去乙酰毛花甙（上海旭东海普药业有限公司生产，国药准字：H31021178）0．4 mg加入5%葡萄糖注射液 20 ml中，缓慢静脉注射，1次／8 h，连用 3 d，乌司他丁（广东天普生化医药股份有限公司生产，国药准字：H19990134）10～20万U加入5%葡萄糖注射液 250 ml中，缓慢静脉滴注，1次／8 h，连用 5 d。B组：基本治疗方法同A组，但不加用乌司他丁。C组：基本治疗方法同A组，但不加用去乙酰毛花甙。D组：基本治疗方法同A组，但不加用去乙酰毛花甙与乌司他丁。

1．2 观察指标 4组均于伤后第2、6天清晨空腹抽静脉血 4 ml检测血清中 cTnI、TBA、β2－MG 含量。cTnI采用微粒子酶免法，试剂盒由美国Abbott公司提供。测定TBA采用酶循环法，试剂盒由四川迈克生物股份有限公司提供。测定β2－MG采用比浊法，试剂盒由威特曼生物科技（南京）有限公司提供。各种操作严格按试剂盒中说明书进行。以4组院内MODS发生率、病死率为观察指标。MODS按文献［2］标准诊断。

1．3 病例资料 2002年01月—2012年12月符合入选标准①、②的患者共155例，其中8例入院后7 d内病死或自动出院而被排除。147例中，男113例（76．9%），女 34 例（23．1%）。 年龄 14～73 岁，平均（36．32±12．65） 岁。烧伤总面积 25%～99%， 平均（69．76±20．20）%TBSA。三度烧伤面积 0～99%，平均（23．71±23．27）%TBSA。其中热液烫伤 23 例，火焰烧伤108例，电烧伤10例，化学烧伤6例。4组患者一般情况如性别、年龄、烧伤面积、三度烧伤面积、烧伤类型、休克程度等组间比较无显著性差异。见表1。

1．4 统计学处理 统计学处理由SSPS11．0软件完成，计量数据用（±s）表示，整体比较用方差分析，组内比较用配对t检验，组间比较用独立样本t检验，方差不齐时采用秩和检验；计数资料采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 cTnI、TBA、β2－MG 伤后第 2 天血清中 cTnI、TBA、β2－MG水平4组组间比较无显著性差异（F＝0．226，P ＝0．878；F ＝0．513，P ＝0．674；F ＝0．350，P ＝0．789），伤后第6天较第2天各项检测指标均显著降低（t＝18．77，P＜0．01；t＝17．31，P＜0．01；t＝8．81，P＜0．01），伤后第 6 天，血清中 cTnI、TBA、β2－MG 水平4 组组间整体比较均有显著性差异（F＝6．76，P＜0．001；F＝4．4，P＝0．005；F＝4．6，P＝0．004）， 其中血清cTnI水平A组较B、C、D三组均具有显著性差异（t＝2．51，P＝0．014；t＝2．01，P＝0．048；t＝4．32，P＝0．048）；B 组和 C、D 两组之间无显著性差异（t＝0．68，P＝0．499；t＝1．76，P＝0．083）；C 组较 D 组下降明显（t＝2．56，P＝0．012）。血清 TBA 水平 A、C 两组较 D 组显著降低（t＝3．83，P＜0．001；t＝2．24，P＝0．028），其余组间比较无显著性差异（P＞0．05）。血清 β2－MG 水平A、C 两组较 D 组显著降低（t＝3．047，P＝0．003；t＝3．061，P＝0．003），其余组间比较无显著性差异（P＞0．05）。见表2。

2．2 MODS及病死率 147例中共发生MODS 11例，发生率为 7．48%，病死 7 例，病死率为 4．76%。A、C 两组较 D 组 MODS 发生率显著降低（χ2＝5．08，P＝0．024；χ2＝4．61，P＝0．032），B、D 两组比较无显著性差异（χ2＝1．15，P＝0．283）。4 组病死率依次是 A 组＜C组＜B 组＜D 组， 但无显著性差异（χ2＝2．295，P＝0．514）。见表3。

表1 四组患者一般情况

表2 4 组伤后第 2、6 天血清 cTnI、TBA、β2－MG 水平（±s）

表2 4 组伤后第 2、6 天血清 cTnI、TBA、β2－MG 水平（±s）

注：与其他组比△P＞0．05，▲P＜0．05；与伤后第 2 天比，※P＜0．01；与 C 组比，☆P＞0．05；与 D 组比，★P＜0．05

组别 n cTnI（μg／L） TBA（μmol／L） β2－MG（mg／L）伤后第2天 伤后第6天 伤后第2天 伤后第6天 伤后第2天 伤后第6天A 41 0．73±0．37△ 0．30±0．25▲※ 8．33±2．41△ 3．58±1．80▲※ 4．61±2．05△ 2．99±1．21▲※B 34 0．70±0．34 0．38±0．29※☆ 8．01±2．46 4．28±2．04※☆ 4．88±2．01 3．44±1．09※☆C 38 0．69±0．36 0．46±0．30※★ 8．53±2．72 4．18±1．83※★ 4．94±2．07 3．03±1．05※★D 34 0．69±0．32 0．54±0．37※ 7．79±3．40 5．17±1．94※ 5．07±1．97 3．88±1．30※

表3 4组MODS及病死情况

3 讨 论

研究表明，大面积烧伤患者均存在不同程度的休克，休克状态下心肌自身的肾素－血管紧张素系统迅即激活，导致早期心肌缺血缺氧；烧伤后血液成分的改变致红细胞膜黏附性和弹性改变，使心肌局部血流量减少；心肌细胞膜受体介导的信号转导系统的变化使心功能很快受到抑制，在毛细血管通透性增加、血容量显著下降之前，心肌即可发生缺血缺氧损害和心功能减退［3］。同时大面积烧伤早期烧伤毒素刺激单核细胞、巨噬细胞分泌大量炎症介质如肿瘤坏死因子－α（TNF－α）、白介素－6（IL－6）等，TNF－α、IL－6等炎性细胞因子可上调黏附分子，增强激活的淋巴细胞和中性粒细胞对心肌细胞的黏附，促进中性粒细胞释放氧自由基，导致心肌损伤。在心肌损害加剧和心功能进一步降低的情况下，肝、肾血流量也进一步降低，引起肝、肾功能的损害。cTnI特异性存在于心肌细胞内，是公认的反映心肌损伤程度高敏感高特异的“金标准”［4］。TBA是胆固醇在肝脏分解代谢的产物。是肝脏分泌到胆汁中最大的有机酸，反映肝脏的分泌、肝脏合成的代谢、肝细胞损伤程度等方面的状况。β2－MG是一种小分子量蛋白质，当肾小管损伤时，β2－MG的分泌量即可增加。心、肝、肾功能损伤程度越重，血清中cTnI、TBA、β2－MG 含量越高，反之减少。

去乙酰毛花甙能兴奋迷走神经，使心率减慢，减少心肌耗氧量，增加心肌收缩力，使心排出量增加。在改善心功能的同时，从而改善肝、肾血液灌注，减轻肝、肾功能损害。去乙酰毛花甙除可以抑制肾小管 Na＋－K＋－ATP 酶、 减少肾小管对 Na＋的重吸收，从而产生利尿作用，能加快体内烧伤毒素排出，使炎性细胞因子的产生减少，心肌损伤程度降低。乌司他丁属于广谱蛋白酶抑制剂，其可抑制a糜蛋白酶、胰蛋白酶、透明质酸酶脂蛋白酶、水解酶和纤溶酶等活性，并能稳定溶酶体膜、抑制溶酶体酶释放 IL－1、IL－6、TNF－a 等以及产生心肌抑制因子（MDF）等多种炎症介质［5］。其能分解形成具有很强抑制水解酶作用的低分子质量成分，使过量超氧化物的生成抑制，氧自由基得到清除，使休克时的循环状态得到改善，从而改善机体免疫功能，保护肾、肝、脑、心等重要脏器的功能，并能降低 IL－6、IL－8的作用而有利于防止缺血／再灌注损伤［6］。以上说明去乙酰毛花甙、乌司他丁能减轻烧伤早期各种原因如休克、烧伤毒素、炎症介质对心、肝、肾功能的损害。所以大面积烧伤应用乙酰毛花甙、乌司他丁较未应用者第 6天血清 cTnI、TBA、β2－MG 水平降低，但二者联合应用效果更佳。

炎症介质如TNFα、IL－6等与MODS的发生密切相关。在炎性反应过程中，这些炎症介质最初由吞噬细胞／内皮细胞表达在其细胞膜上，然后由于血流剪切力或酶的作用而释入循环中，它们的作用主要与炎性反应的进一步扩大和吞噬细胞由血流经血管内皮向组织中游走并因而可能造成的组织损伤有关。TNF－α被认为是介导内毒素损伤效应的关键介质之一，它不仅可直接作用于各器官组织细胞的TNF受体诱导损伤，而且可诱导产生IL－1、IL－6，从而使TNF－α的生物学效应进一步放大，引起机体器官更广泛的损伤。乙酰毛花甙、乌司他丁能降低炎症介质TNFα、IL－6等的产生和释放，使机体器官损伤的程度降低，MODS的发生率降低。同时由于乙酰毛花甙、乌司他丁对心、肝、肾功能具有保护作用，抑制了心、肝、肾向功能障碍的方向发展，一定程度上使MODS的发生率降低。MODS与病死率密切相关，MODS降低，病死率降低，反之增加。本文结果显示，乙酰毛花甙、乌司他丁可显著降低大面积烧伤者MODS发生率，二者联合作用更强。

［1］肖 荣，黄跃生，雷泽源，等．严重烫伤大鼠早期心肌抑制对肝肾肠损害的影响［J］．中华烧伤杂志，2009，25（3）：176-178．

［2］王今达，王宝恩．多脏器功能失常综合征（MODS）病情分期诊断及严重程度评分标准［J］．中国危重病急救医学，1995，7（6）：346-347．

［3］肖 荣，黄跃生，雷泽源，等．“休克心”对严重烫伤大鼠早期肝肾肠损害的启动作用［J］．中华烧伤杂志，2008，24（3）：175-177．

［4］徐 杰，宋樱花，马明远，等．乌司他丁对重度脓毒症患者心功能的影响［J］．中华全科医学，2008，10（2）：181-182．

［5］ Potokar TS，Prowse S，Whitaker IS，et al．A global overview of burns research highlights the need for forming networks with the developing world［J］．Burns，2008，34（1）：3-5．

［6］ Klein MB．Overview of day2： burn rehabilitation［J］．J Burn Care Res，2007，28（4）：586．