方圆文 龚博林

结肠癌是我国常见的消化道肿瘤，现代医学观点认为手术切除是根治性治疗结肠癌伴肝转移癌的首选疗法。随着放化疗技术的进步及新的医疗器械应用，联合多种技术手段的综合治疗方案被认为是治疗结肠癌肝转移的有效方法［1］。自从丹麦外科医生Kehlet［2］等提出快速康复理念并应用于结肠癌患者围手术期护理后，结肠癌护理理念逐步发生改变。研究证实［3］，应用快速康复观念对结肠癌手术治疗患者进行围手术期护理能减少患者住院时间及住院费用。但是约35%的结肠癌患者出现肝转移［4］，其中约50%在切除原发病灶时已发生了转移，预后多不佳，严重影响患者生存质量。应用快速康复理念对结肠癌伴肝转移行综合治疗患者行围手术期护理并观察长期预后的研究并不多见。我科自2007年开始运用快速康复理念护理结肠癌伴肝转移行综合治疗的患者，并对其效果进行评估分析。

1.材料与方法

1.1 材料 我院2007年～2009年经临床及影像学证实结肠癌伴肝转移行综合治疗患者79例。其中男性42例，女性37例，年龄34～69岁，平均年龄49岁。CT肝脏增强扫描示肝内转移灶。病例进行简单随机化分组，分为实验组(快速康复护理组)45例和对照组(常规护理组)34例。排除对快速康复方案中任一项措施有禁忌的患者，如对术后早期出院有禁忌、需行可能延长住院时间的治疗(如抗凝治疗)，及需行姑息性手术的患者等。两组患者在年龄、性别及疾病组成方面差别比较无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 实验组病例围手术期采用快速康复护理并行综合治疗，处理原发灶及转移灶等。对照组采用常规护理方案并行综合治疗，处理原发灶及转移灶等。具体护理措施见表1。

表1 实验组与对照组的护理方案

1.3 观察指标 分别记录快速康复护理实验组与对照组术后首次排气排便时间，统计腹胀、呕吐、术后感染、电解质紊乱、吻合口瘘等并发症发生率;采用欧洲营养风险筛查工具对研究对象进行营养风险评分，判断不同护理模式下患者术后是否存在营养不良并预测潜在的营养不良风险;随访3年观察残肝癌再发率及3年生存率。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS软件包进行分析，患者年龄、术后首次排气排便时间、患者住院时间及治疗费用、营养风险评分、并发症发生例数采用t检验分析，P＜0.05有统计学意义;性别、3年残肝癌再发率及3年生存率等采用采用χ2分析，P＜0.05有统计学意义。

2.结果

实验组(快速康复护理组)与对照组相比，首次排气排便时间明显提前，住院费用及住院时间明显减少(P＜0.05);两组患者术前营养风险评分差异无显著意义(P＞0.05)，两组患者术后营养风险评分，快速康复护理组4.12±0.36分，小于非FT组4.58±0.69分，差异有显著意义(P＜0.05);实验组患者术后并发症发生风险降低，差异有显著意义(P＜0.05);3年残肝癌再发率及3年生存率无明显差异(P＞0.05)。

表2 实验组与对照组术后首次排气、排便时间比较(天)

表3 实验组与对照组住院时间、治疗费用比较

表4 实验组与传统对照组并发症比较(例)

表5 实验组与传统对照组术前术后营养风险评分

表6 实验组与传统对照组3年残肝癌再发情况比较

表7 实验组与传统对照组3年生存状况比较

3.讨论

随着医学新理论和新技术的出现和完善，结直肠癌肝转移的治疗方法得到快速的发展。Kehlet等将快速康复理念应用于结肠癌手术治疗的围手术期护理，并通过大量循证医学证据证实了快速康复措施的安全性、可行性及有效性。随着大量研究发现传统围手术期处理措施的缺陷和弊端［5］，快速康复围手术期处理措施的价值得到肯定。

结肠癌发生肝转移机率较高［6］，结肠癌肝转移是结肠癌治疗失败的主要原因。近年来，在肝转移肿瘤的治疗上取得了明显的进展，使中位生存期提高到20个月以上［7］。本研究结果证实了快速康复护理应用于结肠癌伴肝转移患者可以促进肠道功能更快恢复，患者术后恢复更快，降低了营养不良风险，降低术后并发症风险，但不影响长期预后，是安全而有价值的。

快速康复护理不常规放置胃管导尿管等，减少对患者的刺激，减少应激反应的发生，提高患者对护理及临床治疗的满意度。传统围手术期护理术前给予严格肠道准备，但Slim等研究发现术前机械性肠道准备可能导致患者循环容量减少、电解质紊乱、术后腹腔感染、吻合口瘘的发生率增加［8］。快速康复护理通过术后早期经口进食，及时为机体补充能量及蛋白质等，促进了肠道功能的恢复，从而降低了患者术后的营养风险。Nygren［9］等认为术前进食流质饮食可以显著地降低术后胰岛素抵抗的发生率，降低术后并发症。

快速康复护理理念和具体方案也处于不断探索和发展之中，不断有新的理念和技术应用于临床多种疾病的治疗［10］。在临床治疗中需要根据每个患者的病情特点、经济状况，运用多种治疗手段，制定最合适的治疗方案，使之配合补充，提高结肠癌伴肝转移的治疗效果，力图延长肝转移患者的生存期，提高患者的生存质量。

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2 Kehlet H，Wilmore DW.Multimodel strategies to improve surgical outcome［J］．Am JSurg，2002，183(6):630－641.

3 李卡，快速流程管理模式应用于大肠癌患者术后营养状况评估［J］．护士进修杂志，2011，26(18):1675－1678

4 Asbun H J，Hughes K S.Management of recurrent and metastatic colorectal carcinoma［J］.Surg Clin North Am，1993，73:145.

5 黎介寿，对Fast-track Surgery(快通道外科)内涵的认识［［J］．中华医学杂志，2007，87(8):515－517.

6 Asbun HJ，Hughtsks.Management of recurrent and metastat ic colorectal care cinoma［J］.Surg Clin North Am，1993，73:145.

7 HURW ITZ H，FEHRENBACHER L，NOVOTNY W，etal.Bevacizumab plus irinotecan，fluorouracil，and leucovorin for metastatic colorectal cancer［J］．N Engl JMed，2004，350:2335－2342.

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9 Soop M，Carlson GL，Hopkinson J，etal.Randomized clinica trial of the effects of immediate enteral nutrition on metabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol［J］．Br J Surg，2004，91(9):1138－1145.

10 张龙凤，张忠民，丁杰.快速康复在结直肠癌外科应用的临床观察［J］．护士进修杂志，2011，09:850－851.