田朝伟， 晋 荣， 王 丽， 钟 赟， 刘世明△

原发性高血压(essential hypertension，EH)是一种极为常见的疾病，是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，而心脑血管疾病发病的病理基础是动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)等血管结构改变和动脉僵硬度等血管功能的改变。大量研究提示动脉粥样硬化过程是一个血管受损伤后的炎症反应过程［1］，炎症反应贯穿了动脉粥样硬化发生、发展的整个过程。尿酸(uric acid，UA)为核蛋白与核酸中嘌呤分解代谢的最终产物，UA升高可促进动脉粥样硬化的形成，加速动脉粥样硬化的发展，为颈动脉粥样硬化形成的独立危险因素［2］。目前对于EH患者血清尿酸水平与颈动脉粥样硬化斑块性质和动脉僵硬度之间关系的研究较少。本研究分析原发性高血压患者颈动脉内中膜厚度(intima-media thickness，IMT)、斑块严重程度、斑块稳定性和动脉僵硬度与血清UA水平的关系，探讨UA在原发性高血压动脉硬化发生发展过程中的作用。

材料和方法

1 研究对象与诊断标准

从广州市海珠区龙凤社区与素社社区2011年11月至2012年3月随访的人群中随机抽取122例随访者作为调查对象，其中EH患者92例(男性40例，女性52例，平均年龄66.02岁 ±6.42岁)，对照组30例(男性15例，女性15例，平均年龄64.73岁±9.06岁)。高血压诊断标准根据《中国高血压防治指南(2010 年修订版)》［3］，收缩压(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg，或患者既往有高血压史。对照组入选标准:根据2007年《中国成人血脂异常防治指南》［4］建议排除血脂异常、肥胖［体重指数(body mass index，BMI)≥28 kg/m2］和血压异常。排除标准:排除继发性高血压;各种严重的心律失常;心脏疾病(心脏瓣膜疾病、心肌病、心包疾病、急性冠脉综合征等);家族性高胆固醇血症;糖尿病;伴有严重的心、肺、肝、肾功能不全及脑卒中等;感染、外伤、肿瘤或风湿免疫系统疾病;外周血管病;痛风。所有对象均签署知情同意书。

2 方法

2.1 取材 所有随访对象均于清晨空腹抽取肘正中静脉血3 mL，统一送广州医科大学附属第二医院检验中心进行检测。

2.2 颈动脉超声检查与评价 采用PHILIPS-IE33型彩色多普勒超声仪检测颈动脉硬化斑块:血管纵行扫描及横断面扫描时，均可见该位置存在突入管腔的回声结构，或突入管腔的血流异常缺损，或局部IMT≥1.3 mm。参照华盛顿大学颈动脉粥样硬化斑块的超声分级标准［5］，半定量估计斑块的范围及严重程度分3级:1级为单侧斑块，IMT≤2 mm;2级为单侧斑块，IMT＞2 mm或双侧均有斑块且其中至少一侧斑块IMT≤2 mm;3级为双侧斑块，IMT均＞2 mm。根据Salonen等［6］斑块的超声特点分为硬斑与软斑。硬斑为斑块局部回声增强，后方伴有声影或较明显的回声衰减;软斑为超声显示不同强度的混合斑块或均匀的弱回声，表面有连续的回声轮廓及光滑的纤维帽。

2.3 颈股动脉脉搏波传导速度(carotid-femoral pulse wave velocity，CFPWV)的测定 采用法国康普乐动脉硬化测量仪。受检者取去枕仰卧位，测量颈总动脉与股动脉的体表距离，将压力感受器分别置于右侧颈总动脉、股动搏动最明显处，连续记录3个脉搏波传导速度测量值取平均值。CFPWV的正常参考值为＜9 m/s。

3 统计学处理

应用SPSS 13.0软件包分析。计量资料以均数±标准差(mean±SD)表示，计数资料以例数或百分数表示。计数资料间比较用卡方检验;计量资料两组间比较采用t检验，多组间均数比较采用方差分析。CFPWV与各临床参数的简单相关分析采用Pearson相关分析，多因素分析采用多元线性逐步回归分析(选入变量界值为0.05，剔除变量界值为0.10)，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 高血压组与对照组一般资料的比较

2组间年龄、性别、腰臀比(waist-hip ratio，WHR)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)和超敏 C-反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP)差异无统计学意义(P ＞0.05);高血压组 SBP、DBP、脉压(pulse pressure，PP)、BMI、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C)、空 腹 血 糖(fasting blood glucose，FBG)和UA均明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1，提示高血压组心血管危险因素较对照组明显。

表1 两组一般临床资料的比较Table 1.Baseline characteristics of the study subjects(Mean±SD)

2 高血压组与对照组IMT和CFPWV的值和异常检出率比较

高血压组IMT及异常检出率较对照组明显升高，差异有统计学意义［(0.69±0.14)mm vs(0.60±0.12)mm，42.39%vs 10.00%，P ＜0.05］，高血压组CFPWV及异常检出率较对照组明显升高，差异有统计学意义［(12.81±3.68)m/s vs(8.96±0.89)m/s，86.96%vs 43.33%，P ＜0.01］。

3 高血压患者不同级别斑块组之间CFPWV和血清UA的比较

92例原发性高血压患者中有斑块者共45例，根据华盛顿大学颈动脉粥样硬化斑块的超声分级标准将颈动脉斑块受检者分为3组。随着斑块严重程度增加，血清UA水平逐渐升高，差异有统计学意义［(285.25 ± 78.41)μmol/L、(341.19 ± 63.99)μmol/L和(401.33 ±88.49)μmol/L，P ＜0.05］;CFPWV在3组间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 高血压患者各级颈动脉斑块组间CFPWV和血清UA的比较Table 2.Comparison of CFPWV and serum UA level among the different levels of plaque groups in the hypertension patients(Mean±SD)

4 高血压患者不同性质斑块组之间CFPWV和血清UA的比较

高血压患者中45例颈动脉斑块患者中硬斑组34人，软斑组11人，软斑块组血清UA水平较硬斑组显著增高，差异有统计学意义［(389.00±69.45)μmol/L vs(323.03 ±72.71)μmol/L，P ＜0.05］;CFPWV 在两组间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 高血压患者不同性质颈动脉斑块组CFPWV和血清UA的比较Table 3.Comparison of CFPWV and serum UA level between rigid plaque group and soft plaque group in the hypertension patients(Mean±SD)

5 高血压患者CFPWV异常组和CFPWV正常组各临床参数的比较

将92例高血压组患者根据CFPWV的测量结果的不同分为正常组(CFPWV＜9 m/s，n=12)和异常组(CFPWV≥9 m/s，n=80)。异常组年龄、SBP、PP和UA较正常组明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，而性别、DBP、BMI、WHR、TC、TG、HDL、LDL、FBG、hsCRP等的差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表4。

表4 高血压患者CFPWV正常组与异常组间临床参数的比较Table 4.Comparison of the clinical parameters between CFPWV normal group and CFPWV abnormal group(Mean±SD)

6 高血压患者CFPWV与各临床参数的Pearson相关分析

CFPWV与各临床参数的Pearson相关分析结果显示，CFPWV 与年龄(r=0.414)、SBP(r=0.224)、PP(r=0.270)和 UA(r=0.219)呈显著正相关(P ＜0.05)，见表5。

表5 CFPWV与各临床参数的Pearson相关分析Table 5.Correlation analysis between CFPWV and clinical characteristics

7 高血压患者CFPWV与各参数多元线性逐步回归分析

以 CFPWV 为因变量，年龄、SBP、DBP、PP、BMI、WHR、CHOL、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、hsCRP 和 UA为自变量进行多元线性逐步回归分析，结果显示CFPWV与年龄、SBP、PP和UA呈显著正相关(P＜0.05)。

讨 论

大量研究表明，心血管疾病的发病与死亡主要与动脉病变有关，高血压大动脉的主要特征性改变是动脉顺应性减退，其主要原因是动脉硬化。UA是黄嘌呤脱氢酶或黄嘌呤氧化酶降解嘌呤形成的一种代谢产物。近年来流行病学资料显示，高尿酸血症呈逐年增加趋势，UA与高血压的发生、发展和预后密切相关。

1 高血压患者与血UA水平的关系

本研究显示高血压组与健康对照组比较血清UA水平明显升高，提示UA水平增高也是高血压发病的危险因素之一。许多研究表明，UA是动脉粥样硬化的独立危险因素，与原发性高血压等心血管事件的发生率、死亡率呈正相关［7］。因此我们在高血压防治的同时，还应考虑控制患者UA水平，预防并发症。

2 高血压患者IMT及动脉僵硬度的改变与血UA水平的关系

原发性高血压患者长期高血压可导致动脉结构和功能改变，越来越多的研究证据显示，颈总动脉IMT是心脑血管事件危险性的独立预测指标，可用高频B型超声直接测量颈总动脉IMT。本研究显示，高血压组IMT的值及异常检出率较对照组明显升高。IMT的改变早于斑块的发生，且超声能准确测量IMT。IMT不仅被认为是动脉粥样硬化的早期改变，而且是反映动脉粥样硬化严重程度的无创指标［8］。

动脉僵硬度增加是动脉硬化的早期表现，长期血压升高导致动脉结构和功能发生改变，EH引起的动脉改变表现为动脉硬化，病变呈弥漫性，主要导致动脉缓冲功能降低。CFPWV是公认的测定大动脉僵硬度金标准，是心血管疾病的独立危险因素，是独立的预测冠心病和脑卒中的指标，也是终末期肾病患者心血管死亡的独立预测因子［9］。本研究结果显示高血压组IMT、CFPWV值及异常率均较健康对照组明显增高，提示高血压患者的动脉硬化及动脉僵硬度较健康人明显增高。Kochkina等［10］研究发现，长期血压升高对血管壁的机械性牵拉作用增加，导致血管结构发生改变，血管壁平滑肌细胞增生、管壁弥漫性纤维硬化和局限性粥样硬化，导致管壁增厚、动脉僵硬度增加，CFPWV增快;本研究将92例高血压组患者根据CFPWV的测量结果不同分为正常组和异常组，两组间比较结果显示异常组UA较正常组明显升高，提示血UA水平与动脉僵硬度关系密切。血UA水平与动脉僵硬度增加有关，可能是高血压等心血管事件发生的潜在机制。

研究显示，尿酸与动脉僵硬度有关，可能是通过调节关键性的炎症通路，诱导与一氧化氮相关的内皮细胞增殖，刺激血管平滑肌增生［11］。高尿酸血症使血流介导的血管舒张功能减低可能是UA与CFPWV两者之间关联的机制之一［12］。血流介导的血管舒张功能在高血压的早期受损，高血压和高尿酸的累积效应可能促进动脉粥样硬化的进展，导致CFPWV的增加。

3 高血压患者颈动脉粥样硬化斑块与血UA水平的关系

目前关于血UA水平增高是否会增加动脉斑块的严重程度以及与斑块性质之间关系的研究较少。本研究显示血清UA水平增加可促进颈动脉粥样硬化的形成并加速动脉粥样硬化的发展，会增加颈动脉斑块的严重程度。目前认为UA对动脉粥样硬化的形成和心血管疾病临床过程发挥的机制有［13］:第一，血UA增高会形成尿酸盐结晶，析出后容易沉积在动脉壁上，导致动脉内膜受损，进而引起动脉粥样硬化，使血压升高。第二，研究表明血UA水平增高可促进低密度脂蛋白胆固醇的氧化和脂质的过氧化，并与氧自由基生成增加而参与炎症反应，后者在动脉粥样硬化形成过程中起关键性作用;第三，血UA水平增高亦可促进血小板聚集，从而介导多种氧化前体损伤血管内皮。本研究根据Salonen等［6］的方法将斑块分为硬斑与软斑，结果显示血清UA水平与斑块稳定性有关，血清UA水平增高与由此所导致的炎症反应是颈动脉不稳定斑块形成的重要因素，这与国内有关报道相一致［14］。有临床试验显示［15］，动脉粥样斑块病理学性质不同，引起心脑血管事件的危险性不同，软斑块与心脑血管事件发生密切相关。由此可见，在稳定血管内皮功能、清除氧自由基、控制高血压传统危险因素的同时，控制血UA水平也十分重要。

综上所述，本研究提示血清UA水平增高是EH发病的危险因素之一，血清UA水平可反映颈动脉斑块的严重程度及稳定性，EH患者随着血清UA水平增高大动脉弹性减退。高血压不仅仅是血压升高，而是一组包括血压升高、动脉结构及功能改变、代谢紊乱的一种综合征，应早期评价原发性高血压患者的危险因素及动脉结构与功能，进行有效地干预以降低发生心血管事件的危险。血UA作为一个常规的临床检验指标，可能在高血压临床前期及高血压血管病变的防治中发挥重要的作用。

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