刘子砚，李瑛捷，邓华聪

1 病例资料

患者，女，25岁，因“反复中下腹疼痛1年余，加重伴恶心、呕吐10d”于2013年12月10日入院。患者1年余前开始反复出现劳累后中下腹痛，为持续性隐痛，发作时肌肉紧绷，疼痛偶可放射至腰部或全身，伴腹胀、恶心、呕吐(10余次/d)、乏力、纳差，偶有发热，伴尿频(约1次/h)、尿急、尿痛，间断小便颜色变红，伴便秘，并数次出现抽搐伴意识障碍、短暂记忆丧失。家族史：母亲21岁时开始出现间歇性腹痛，每次持续2～4d，每月发作1次。查体：体温36.8℃，心率100～140次/min，血压130～180/90～110mmHg。心肺未见明显阳性体征，腹部有明显压痛、反跳痛，无肌紧张。患者多次于外院就诊，曾先后诊断为急性胃肠炎、抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)等疾病，并予相应治疗，患者症状稍缓解，但仍反复发作。以“腹痛原因待查”收入重庆医科大学附属第一医院。入院后急查血常规、血/尿脂肪酶、淀粉酶均未见明显异常，腹部B超未见明显异常，急性胃肠炎可能性小。血电解质：钾2.8mmol/L，钠117.5mmol/L，氯77.3mmol/L；尿电解质：钾102mmol/24h，钠282mmol/24h，氯366mmol/24h；血渗透压263mmol/L，尿渗透压376mmol/L；肝肾功能：ALT 96U/L，AST 74U/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)24U/L，白蛋白30g/L，血肌酐42μmol/L，尿素氮5.5mmol/L；血细胞比容0.31；考虑SIADH诊断成立。予对症支持治疗，纠正低钠、低钾、低氯治疗后，腹痛、呕吐无明显缓解，电解质紊乱未完全纠正。查免疫指标：抗核抗体(ANA)阴性，抗双链DNA(ds-DNA)阴性，抗可提取核抗原(ENA)抗体阴性，补体正常。考虑患者为青年女性，以反复发作性腹痛为主要表现，伴中枢神经系统症状、血压升高及低钠、低钾、低氯血症，每次发作均以劳累为诱因。上述表现很难以肿瘤、感染、中毒、内分泌疾病等常见疾病来解释。患者目前临床表现与急性间歇性卟啉病(AIP)相符，遂行尿卟胆原定性试验(Watson-Schwartz试验)，结果显示为阳性(图1)。立即予10%葡萄糖输注，氯丙嗪缓解腹痛。患者症状逐渐缓解，监测血压正常，血电解质恢复至正常范围，尿卟胆原定性实验转阴。最后诊断为血卟啉病(急性间歇性)，伴SIADH。

图1 尿卟胆原定性实验结果Fig.1 Result of Watson-Schwartz test

该病目前尚无有效的根治性治疗方案，患者遂出院。后患者劳累后相同症状再次发作，予相关治疗后缓解。

2 讨 论

AIP合并SIADH，其表现具有多样性和隐匿性，临床易误诊。本文检索国内外近年来相关文献[1-8]，并进行总结分析，以提高对本病的认识，降低其误诊率、漏诊率。

卟啉病(血紫质病)系由血红素生物合成的特异酶缺陷所致的卟啉代谢异常综合征[1]。根据卟啉过度生成并堆积的部位，卟啉病可分为红细胞生成性卟啉病和肝性卟啉病。AIP是肝性卟啉病最常见、也最严重的一个亚型[2]，其急性发作大多有诱因，包括饮酒、感染、月经期、饥饿等，以及镇静安眠药、抗癫痫药、降糖药、磺胺药、灰黄霉素、女性激素和某些避孕药等药物，妊娠和分娩也可引起发作[3]。AIP的临床三大主症为腹痛、神经病变、精神异常。腹痛常呈绞痛或痉挛痛，可以是局限的或波及整个腹部，或放射至背部、腰部或外生殖器，不伴有腹肌紧张和腹膜刺激征。神经精神异常表现为全身疼痛、感觉异常，同时常伴有高血压、心动过速、脱水、电解质紊乱(如低钠、低钾和低钙血症)[9]，腹胀、恶心、呕吐、顽固性便秘。精神症状包括躁狂、定向障碍、抑郁等[3]。发作时间可自数小时至数天或数周不等，一次或多次不规则发作。急性发作期的患者，尿液颜色可呈暗红色，或刚排出的尿液颜色淡黄，但在阳光下暴露后即可转为暗红色或咖啡色，甚至黑色。辅助检查PBG定性试验(Watson-Schwartz试验)显示尿液中大量尿卟胆原与二甲氨基苯甲醛(Ehrlich醛试剂)发生反应而呈樱桃红色，本病急性发作时，此实验呈强阳性，缓解期也可呈阳性，隐性发病患者此实验结果可呈现弱阳性或阴性[4]，是诊断AIP可行性及精确性较高的检查方式，并可筛查出无症状的基因携带者。

AIP症状复杂多样，临床上易误诊为其他疾病，我们从以下几个方面进行诊断及鉴别诊断：①该患者以反复腹痛为主要症状，伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，最初误诊为急腹症、急性胃肠炎或中毒，但患者腹痛无固定位置及压痛点，症状与体征不平行，无发热，白细胞不高，血尿淀粉酶及脂肪酶正常，且影像学检查无明显发现，无明确毒物接触史，故可除外上述几种疾病，进而考虑AIP可能。②患者有低钠血症[10]、低血浆渗透压、尿钠增加及尿渗透压升高且高于血浆渗透压，既往已明确诊断SIADH，但病因尚无法明确。我们考虑为AIP引起呕吐、腹泻致消化液丢失，以及摄入不足、肾小管失盐过多，同时损伤下丘脑视上核等神经系统导致的SIADH。③患者AST、ALT增高，既往无肝脏相关疾病病史，外院予肝炎病原学检查及腹部彩超等检查均未见异常，根据Gonzalez Estrada等[5]的报道，AIP可引起慢性转氨酶升高，最初易被误诊为自身免疫性肝炎(AIH)等肝脏疾病，延误诊治，故该患者不明原因的肝酶谱增高，考虑为AIP所致肝损害。④患者入院后测血压130～180/90～110mmHg，除外肾性因素、原发性醛固酮增多症、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤等常见病因后，考虑为AIP累及迷走神经所致的短暂高血压。⑤患者除腹部疼痛外，还合并全身肌肉剧烈疼痛，曾考虑横纹肌溶解可能，但肌酶谱、肌电图等检查均正常，无他汀类等药物使用史，故排除。综上所述，结合患者主要症状、体征及Watson-Schwartz试验等辅助检查结果，除外其他相关疾病，诊断为AIP伴SIADH。

目前AIP尚无有效的根治性治疗方案，应及时予高渗葡萄糖输注，氯丙嗪对症缓解腹痛等对症治疗，并予纠正电解质紊乱、降压等对症支持治疗。如患者24h内症状无改善，则可考虑采用正铁血红素治疗[6]。本病往往有明显的药物、饥饿、大量饮酒、吸烟、感染、过度疲劳、精神刺激、月经，妊娠等诱因，因此避免诱因、预防急性发作更为重要。

[1]Whatley SD, Mason NG, Woolf JR, et al. Diagnostic strategies for autosomal dominant acute porphyrias: retrospective analysis of 467 unrelated patients referred for mutational analysis of the HMBS,CPOX, or PPOX gene[J]. Clin Chem, 2009, 55(7): 1406-1414.

[2]Mehta M, Rath GP, Padhy UP, et al. Intensive care management of patients with acute intermittent porphyria: Clinical report of four cases and review of literature[J]. Indian J Crit Care Med,2010, 14(2): 88-91.

[3]Puy H, Gouya L, Deybach JC. Porphyrias[J]. Lancet, 2010,375(9718): 924-937.

[4]Bylesjö I, Wikberg A, Andersson C. Clinical aspects of acute intermittent porphyria in northern Sweden: A population-based study[J]. Scand J Clin Lab Invest, 2009, 69(5): 612-618.

[5]González Estrada A, García-Morillo S, Gómez Morales L, et al.Chronic elevation of liver enzymes in acute intermittent porphyria initially misdiagnosed as autoimmune hepatitis[J]. Int J Hepatol, 2011, 2011: 392049.

[6]Oliveri LM, Davio C, Batlle AM, et al. ALAS1 gene expression is down-regulated by Akt-mediated phosphorylation and nuclear exclusion of FOXO1 by vanadate in diabetic mice[J]. Biochem J,2012, 442(2): 303-310.

[7]Li Q, Lu BX. Diagnose and treatment of 26 porphyria patients[J]. Prac J Med Pharm, 2005, 22(4): 305-306. [李强,陆兵勋. 血卟啉病26例诊治分析[J]. 实用医药杂志, 2005,22(4): 305-306.]

[8]Wang SM, Lu XT, Hua Y. Acute intermittent porphyria--report of 3 cases intercurrent with menstrual periods[J]. Chin J Pediatr,2007, 45(7): 557-558. [王三梅, 芦赦天, 华瑛. 随月经周期发作的急性间歇性卟啉病三例[J]. 中华儿科杂志, 2007, 45(7):557-558.]

[9]Cen J, Gu F. Advances in the diagnosis and treatment of syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion[J].Chin J Pract Inter Med, 2013, 33(7): 501-503. [岑晶, 顾锋. 抗利尿激素不适当综合征临床诊治[J]. 中国实用内科杂志,2013, 33(7): 501-503.]

[10]Chen S, Gu F. The differential diagnosis of hyponatremia[J].Chin J Pract Inter Med, 2013, 33(7): 497-500. [陈适, 顾锋. 低钠血症诊断思路[J]. 中国实用内科杂志, 2013, 33(7): 497-500.]