周传德, 周 宇, 李 强, 李峰永, 李森恺

会阴整形

应用阴囊中隔翻转-折叠-推进瓣Ⅰ期修补阴茎阴囊交界处的巨大尿瘘

周传德, 周 宇, 李 强, 李峰永, 李森恺

目的探讨应用阴囊中隔翻转-折叠-推进瓣Ⅰ期再造尿道、防水层及被覆修补阴茎阴囊交界处巨大尿瘘的有效性。方法自2011年1月至2012年7月，共收治30例阴茎阴囊处巨大尿瘘患者，尿瘘大小为1.0～2.0 cm。术中切取阴囊中隔，并将此瓣分为3个区域，其中A瓣翻转形成尿道；B瓣去表皮形成筋膜瓣折叠覆盖于A瓣切口上，形成防水层；C瓣推进覆盖创面。结果30例患者术后随访6～12个月，均无尿道狭窄及尿瘘发生,再造尿道排尿通畅,阴茎伸直良好。术后皮瓣29例成活，均为Ⅰ期愈合；1例C瓣因静脉回流较差，术后出现肿胀，皮瓣发黑，最终干性坏死，创面痂下愈合，严密观察至术后15 d，排尿通畅，未见尿瘘形成；3个月后返院复查，C瓣区域瘢痕形成，自觉排尿可，无尿道狭窄。有2例患者自觉阴茎阴囊外形欠佳。结论应用阴囊中隔翻转-折叠-推进瓣Ⅰ期修补阴茎阴囊交界处的巨大尿瘘，即应用一个筋膜皮瓣Ⅰ期同时再造尿道、防水层及被覆，其方法简单可靠，供区破坏小，效果满意。

巨大尿瘘； 阴囊中隔瓣； 尿道下裂； 筋膜皮瓣

尿瘘是尿道下裂最常见的并发症之一，发生率高达5%～55%[1-3]，尤其是位于阴茎阴囊交界处直径超过1.0 cm的巨大尿瘘，多由于同时伴有远段尿道狭窄、局部组织匮乏且血运不良、缝合张力过大、局部瘢痕形成、阴茎勃起致切口愈合不良、感染等因素存在，很难行Ⅰ期修补术。为提高尿瘘的修补成功率，我们自2011年1月至2012年7月，应用一个阴囊中隔筋膜皮瓣，分别进行翻转-折叠-推进，Ⅰ期再造尿道、防水层及被覆，共矫治阴茎阴囊交界处巨大尿瘘患者30例，取得了良好的效果。

1 临床资料

本组共30例患者。年龄13～46岁，平均23岁。均有1次以上外院治疗尿道下裂矫治失败史，最多达4次，尿瘘大小为1.0～2.0 cm，均分布在邻近阴茎阴囊交界处。其中，18例患者诊断为阴茎近端型或阴茎阴囊型尿道下裂，5例为阴囊型尿道下裂，均伴有阴茎弯曲，曾行Duckett法尿道再造术。查体:阴囊发育尚可，阴囊中隔瓣未被破坏；瘘口远端尿道无明显狭窄。

2 手术方法

2.1 术前准备 术前2个月，采用针式射频刀进行阴囊中隔区脱毛术，尽可能破坏可见的毛囊，以减少远期尿道结石形成的概率。

2.2 切口设计 首先压迫尿道球部，在一定压力下对远段尿道行亚甲蓝生理盐水液灌注(亚甲蓝1 ml，生理盐水20 ml)，以确定尿瘘的数量和位置，若阴茎根部有多个邻近尿瘘存在，需将其融合成一个大尿瘘。将阴茎固定于阴阜，使阴茎腹侧位于最大张力位；将瘘口周围瘢痕挛缩充分松解，测量此时瘘口直径；于瘘口周围及阴囊中隔部设计翻转-折叠-推进瓣，并分为A、B、C 3个区；皮瓣设计宽度约2.0 cm，A瓣长度与瘘口直径基本相等，B瓣长度应介于0.5～1.0 A瓣长度，C瓣长度最大，约为A瓣的1.5倍(图1a)。

2.3 翻转-折叠-推进瓣的形成 沿设计线切开A、B、C皮瓣全层至肉膜层。自C瓣下界，从肉膜下疏松组织层掀起皮瓣，仅切断影响皮瓣转移的纤维隔，尽量保留包含血管的疏松筋膜组织；将皮瓣掀起形成C瓣；B瓣去表皮，保留其下肉膜组织，形成筋膜瓣；A瓣不做剥离。此时A、B、C翻转-折叠-推进瓣形成，分别为皮瓣-筋膜瓣-皮瓣(图1b)。根据患者的尿道宽度，选择并置入多孔软弹硅胶管作为支撑管，支撑管内置入尿管。

2.4 翻转-折叠-推进瓣的转移 A瓣向远端翻转，将A瓣皮下肉膜组织与瘘口皮下筋膜组织间断缝合(皮肤无须缝合)，即A瓣翻转形成缺损段腹侧尿道。B瓣肉膜组织与瘘口周围筋膜组织呈“8”字缝合，覆盖A瓣吻合口(图1c)。瘘口远端皮肤做纵行延伸切口，长约0.5 cm。C瓣向远端直接推进覆盖创面，其肉膜组织与瘘口远端的切口下筋膜间断缝合，即完成B瓣的折叠形成双层防水层，C瓣皮肤与切缘皮肤间断缝合(图1d)。筋膜以6-0单荞线缝合，皮肤以6-0单丝线缝合。

2.5 缝合供区 重复以亚甲蓝生理盐水液灌注，以检查有无漏掉的小瘘口，以及已经修补的尿瘘口的防水性能。检验完毕后，将阴囊供区直接分层缝合，或经“Z”字改形后缝合，并放置引流条。最后，阴茎采用Mepitel (7.5 cm×10.0 cm)包扎及管型网状弹力敷料双层包扎。

2.6 术后处理 术后应用“阴囊托带”进行切口减张(图2)；应用抗生素48 h，以预防感染；术后2 d拔除引流条并更换敷料，尿液引流3～5 d，拔除导尿管，在支撑管保护下排尿；术后10～14 d拔除尿道支撑管，自主排尿。

3 结果

本组共30例患者，均获随访6～12个月，所有患者均无尿道狭窄及尿瘘发生,再造尿道排尿通畅,阴茎伸直良好(图3)。术后皮瓣29例成活，均为Ⅰ期愈合。1例C瓣因静脉回流较差，术后出现肿胀，皮瓣发黑，最终干性坏死，创面痂下愈合，严密观察至术后15 d，排尿通畅，未见尿瘘形成；3个月后复查，C瓣区域瘢痕形成，自觉排尿可，无尿道狭窄。2例患者自觉阴茎阴囊外形欠佳。

4 讨论

4.1 尿瘘的修补 需要应用血供良好的皮瓣及筋膜瓣，分别进行尿道、防水层及被覆3层组织缺损的再造修复。一般情况下，通过转移瘘口周围的局部皮瓣及筋膜瓣交错覆盖瘘口，包皮瓣脱套[4]或使用各种胶、粘合剂等人工材料，多层覆盖瘘口[5-6]，多可实现顺利愈合。但是，若尿瘘直径较大甚至超过1.0 cm，或尿瘘数量较多且相邻，局部组织则显得匮乏，仅能满足一层或两层组织缺损的修复，此时需动员邻位组织瓣，如转移睾丸鞘膜瓣[7-9]、阴囊筋膜瓣[10-12]或脱细胞人工材料[13]形成防水层，阴囊皮瓣带蒂转移或腹股沟皮瓣带蒂转移覆盖创面。此时，尿瘘的修补就成为比较困难的事情，可能多次修补都难以成功，甚至可能由于修补时动用的组织过多，造成尿道的狭窄或阴茎、阴囊畸形。而应用最小的损伤，解决更多的问题，是学者们长期致力于改进手术方法，以提高手术成功率的动力。

4.2 皮瓣修复尿道下裂 自1985年Li 等[14]提出应用阴囊中隔带蒂岛状皮瓣Ⅰ期修复尿道下裂以来，阴囊中隔瓣因其相对光滑、少毛、组织量丰富、血供可靠、供区畸形小、位置接近受区，可形成筋膜瓣或皮瓣等优点，多被用来覆盖创面、形成尿道或修补尿瘘[15]。本术式优点: ①阴囊中隔瓣是以阴囊前、后动脉及其吻合支为血管蒂的轴型岛状皮瓣[16]，

图1 手术设计示意 a.皮瓣设计及分区 b.掀起皮瓣，将A瓣翻转覆盖瘘口，形成缺损段腹侧尿道 c.B瓣去表皮并折叠覆盖A瓣切口，形成防水层，将C瓣推进覆盖创面 d.供区直接缝合图2 阴囊托带图3 阴茎阴囊型尿道下裂手术前后对比a.术前 b.术后即刻 c.术后1个月

Fig1 Surgical design. a. design of the flap and zones. b. lifting of the flap and turning over of the Zone A to cover the UCF and form the urethra layer. c. de-epidermis and folding of the Zone B to form a double waterproof layer, and Zone C was advanced to cover the wound.d. direct suture at the donor site.Fig2 Scrotal supporter.Fig3 Comparison between preview and postview of penoscrotal hypospadias. a. preview. b. postview immediately. c. postview at 1 month.

在切取皮瓣时，可以不受一般皮瓣长宽比例的限制。因此，我们利用其血供可靠、组织量丰富等优点，在设计上加以改进，即应用一个筋膜皮瓣同时再造缺损腹侧尿道、防水层及创面覆盖，“一瓣多用”减少了供区损伤。②阴茎阴囊交界处组织量相对匮乏，组织张力较大，本方法将筋膜组织丰富的阴囊中隔瓣动员至此，将A、B、C瓣的肉膜组织以不同方向覆盖，三瓣相互交错重叠，在瘘口上形成了厚厚的屏障，避免了缝合时张力大的现象发生，有利于瘘口愈合。本组患者中，有1例因发生C瓣静脉回流不畅而导致干性坏死，于住院期间及术后3个月复查，均未见尿瘘复发，由此可充分证明此点。③供区损伤小，且不遗留畸形。

4.3 手术注意事项 ①术前需用针式射频刀破坏阴囊中隔区可见的毛囊，其工作温度低，局部组织损伤小，脱毛彻底。此方法可有效避免再造尿道内毛发生长，减少远期尿道狭窄及尿道结石的发生率。②A瓣的形状可根据瘘口或吻合口的形状进行适量修剪，肉膜部分不能修剪，以免破坏血供；吻合口远端可做延伸切口，将A瓣近端修剪后插入，可避免尿道吻合口环形挛缩狭窄。③阴囊中隔包含知名动脉，掀起皮瓣时可通过逆光透照方法观察中隔血管走向，用“花生米”将血管推开，尽量保留包含主要血管的疏松筋膜组织，仅切断影响翻转-折叠-推进瓣转移的乏血管致密筋膜组织；要严密止血，必要时缝扎，以防止因血管回缩而形成血肿，最终将C瓣无张力牵拉并缝合固定至吻合口最远端。④采用多孔软弹硅胶尿道支撑管和双层弹性敷料包扎，可使转移的组织和原有的组织紧密贴合，增强其防水性和组织愈合能力；“阴囊托带”的使用，可有效地减少切口张力，保证修复组织的可靠愈合。

4.4 手术适应证 本方法适用位于阴茎阴囊交界或邻近部位巨大尿瘘的修复。当然，本方法也具有一定的局限性，对于阴囊中隔已被破坏的患者，无法应用此法，此时可动员带蒂阴囊皮瓣或腹股沟皮瓣进行修复；A、B、C三瓣同时覆盖于阴茎阴囊交界，虽然可以有效地矫治尿瘘，但局部形态稍显臃肿，阴茎阴囊界限及角度不清晰，部分患者对此不太满意。然而，当局部组织严重匮乏时，阴囊中隔翻转-折叠-推进瓣的转移，对阴茎阴囊交界处巨大尿瘘的治疗，无疑是一种良好的选择。

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Applicationofmodifiedscrotal-septalflapinrepairofhugeurethrocutaneousfistulaatthepenoscrotaljunction

ZHOUChuan-de,ZHOUYu,LIQiang,etal.
(The10thDepartmentofPlasticSurgery,PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing100144,China)

ObjectiveTo investigate a useful method for repairing a huge urethrocutaneous fistula (UCF) at the penoscrotal junction with modified scrotal-septal flap.MethodsThirty patients with huge UCF at the penoscrotal junction were treated from January 2011 to July 2012. A scrotal-septal flap was divided into three zones: A, B and C. Zone A was flipped over to form the urethra; Zone B was folded over to cover the incision of Zone A to form waterproof layer; and Zone C was extend to cover the wound.ResultsAll the patients were followed up for 6 to 12 months. Urination was smooth, and no fistula formation was observed. All scrotal-septal flaps survived except for one case with swelling and black flap because of the bad venous return which ended with dry necrosis. Three months later, there was scar formed in the Zone C with automatic urination and no urethral stricture. Two patients were unsatisfied with the appearance of penis and scrotum.ConclusionUse of a scrotal-septal overturning, folding and advanced flap for primary repair of a huge UCF at the penoscrotal junction, namely one fasciocutaneous flap was used to reconstruct the urethra, create a waterproof layer, and effectively cover the junction. The procedure is simple and reliable, results in minor damage to the donor site, and the results are satisfactory.

Huge urethrocutaneous fistula; Scrotal-septal flap; Hypospadias; Fasciocutaneous flap

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.05.010

R697

A

1673-7040(2014)05-0281-04

2014-03-19)

100144 北京,中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形十科

周传德(1966-)，男，山东蓬莱人，副主任医师.

李森恺，100144，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形十科，电子信箱：lisenkai@yahoo.com.cn