中国人民解放军第305医院（100017）青祖宏 刘明 高巍 何蔚 李永焕 刘杨 刘洋

2009年1月～2011年7月我院用非手术脊柱减压系统DRX9000对多节段腰椎间盘病变引起下腰痛的46例患者进行治疗，在不损伤椎间盘的情况下，取得良好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 46例患者中男性33例，女性14例；年龄最小25岁，最大80岁，平均年龄53.9岁；平均病史约81个月；平均治疗次数18次。

1.2 病例选择标准 下腰痛病史2个月以上；腰椎正侧位片、腰椎MR检查无腰椎不稳定、无峡部裂、无腰椎管狭窄、腰椎MR矢状位片T2像发现“黑间盘”或椎间盘突出在2个以上、无严重骨质疏松；脊柱无肿瘤转移；准备实施治疗的椎间盘未进行腰椎融合术；患者未妊娠。

1.3 疗效评估办法 患者分别于治疗前、治疗后每周填写《Oswestry疼痛调查表》直至治疗结束。比较治疗前和结束后评分值变化以评估疗效：用治疗前分值减去治疗结束后分值求出分值差，分值差为负分，表示治疗后症状加重；分值差为0分，表示治疗前后症状无变化；分值差为正分，表示治疗有效；分值差正值越大，表示症状改善程度越明显，反之，则症状改善程度越小。

2 方法

2.1 定位 根据临床体征，结合腰椎辅助检查结果，选择狭窄最明显的椎间隙或与体征表现相符合的椎间隙进行治疗。

2.2 治疗步骤 非手术脊柱减压系统DRX9000治疗约28min后，进行腰部冰敷10min，再予微电脑中频治疗20min。

2.3 治疗频次 每周5次，连续四周完成20次治疗为一疗程。治疗间隙期，佩戴护腰。治疗前两周，患者避免提携重物和长时间端坐；治疗第3周开始进行循序渐进的腰背肌力量练习。

3 结果

3.1 Oswestry分值变化：治疗前平均分值16.80分，一周后平均分值13.28分，两周后平均分值12.39分，三周后平均分值9.40分，四周后平均分值10.63分。治疗前后平均分值差6.17分。

3.2 分值差为正值的39例，占总人数的84.78%；分值差为0的5例，占总人数的10.87%；分值差为负值的2例，占总人数的4.34%。

3.3 随着治疗时间的延长，Oswestry平均分值呈下降趋势，下降最明显的时间为在完成三周治疗后。

3.4 随访：笔者采用电话访问和门诊复查的方式进行随访，获得46例病人中，38例的完整随访资料，随访时间最短2个月，最长22个月，平均随访时间10.6个月，随访后Oswestry平均分值10.84分。

3.5 典型病例MR检查结果见附图1和2。

附图1 患者女性、45岁，治疗前腰椎MR

附图2 对L4～5实施治疗20次后腰椎MR

4 讨论

长期以来，多数医院对没有神经根受压表现的下腰痛患者的治疗很少引起重视，大部分患者都在门诊做非手术治疗，病情反复发作，致使很多腰椎间盘源性下腰痛患者没有得到及时的诊断和治疗[1]。有学者认为，在诊断明确的情况下，对椎间盘源性腰痛的治疗应该采取阶梯治疗方案，微创治疗技术作为椎间盘源性腰痛的初期或中期治疗的首选，疗程短，费用低，并可重复进行或再复合其他微创治疗，可作为保守治疗的替代疗法，适应症可以适当放宽[2]。国内有学者报道，经皮椎间盘部分切除、射频消融、纤维环成形治疗椎间盘源性腰痛短期内能取得满意的临床疗效[3]。认为其机理主要是通过对椎间盘机械减压、摘除致炎的髓核组织、去除椎间盘内变性组织和炎性反应的纤维环达到治疗目的[4]。但手术是以破坏腰椎间盘而达到治疗目的，居于多数椎间盘源性腰痛患者的椎间盘并未严重病损，而患者不愿意接受手术治疗的现实，能否找到一种既能给病变椎间盘一个恢复的机会，又能有效缓解下腰痛症状的方法，是摆在广大脊柱外科医生面前的课题。

椎间盘在人的脊柱结构中承担着90%的轴向负荷，是引起腰痛的重要来源部位，这种由椎间盘引起的腰痛称为椎间盘源性腰痛，特点是椎间盘的外形没有或仅有微小的改变，病理变化包括椎间盘结构的损伤，如纤维环的损伤以及原发性、继发性的生物化学炎症改变。根据这一特点，非手术脊柱减压系统DRX9000以定位准确、能对病变椎间盘提供有效负压的优势为病变椎间盘提高含水量和恢复高度进而改善症状成为可能。我院治疗的46例病人，有效率为84.78%，与国外报道有效率为83%接近。通过对这些病人的治疗，笔者有如下体会：①为了保证疗效，在病人的选择上要严格掌握适应症。治疗后症状加重2例患者，1例在10年前曾行腰椎间盘切除术，进行本治疗5次后腰腿痛症状有所加重，为查明原因，加拍了腰椎双斜位片和过伸过屈位片，发现手术阶段腰椎出现了不稳定，属于病例选择不当。通过脊柱内固定手术后获得满意疗效。另1例患者，是由于多节段腰椎间盘病变伴有相应节段的黄韧带肥厚，这种变化提示病变部位脊柱不稳定，治疗需要对病变节段充分减压并重建脊柱的稳定性才能获得较好的效果，病人因惧怕手术而选择本治疗致使症状加重。②多节段腰椎间盘病变引起的下腰痛症状，往往不是单一的椎间盘病变所致，在治疗过程中要严密观察病人的反应，必要时调整治疗部位。症状有改善的39例病人中，有6例在选择变窄程度最重的椎间盘实施治疗5～10次后症状缓解不明显或不缓解，通过反复查体、阅片后对狭窄程度次之的椎间盘实施治疗，病人下腰痛症状得以明显缓解或消失。③治疗刚开始几次后，有10例病人出现疼痛范围增大，5例病人出现小腿麻木症状，通过查体发现麻木范围为治疗间隙相应节段的神经根支配，保持治疗间隙不调整，症状逐步缓解。因为治疗节段相应的神经根支配区域出现麻木症状，说明该间隙受到有效牵拉，刺激了该节段神经根，由于牵拉力量是设定在安全范围之内，而脊柱无不稳定，不必担心因拉力过大而损伤神经根。④本组症状有改善的39例病人中，Oswestry分值差为正1～10分的病人有26例，占46例治疗病人的56.5%。这类病人年龄大、病史长、病变的椎间盘多、椎间盘退变的程度相对较重，通过提供有效负压使病变椎间盘的高度完全恢复较为困难，因此这些病人的症状改善不彻底。由于我院是首次在国内应用非手术脊柱减压系统DRX9000对多节段腰椎间盘退变引起的下腰痛实施治疗，治疗病人的例数尚少，对更为符合实际的有效率和远期疗效的确定还需要更多的病人和更长的观察时间，但作为一种以保护和恢复病变椎间盘为治疗原理的治疗方法，为腰椎间盘病变的治疗提供了一种全新的思路。