杨至宜，胡塔

广州军区广州总医院 检验科，广东 广州 510010

阴沟肠杆菌属肠杆菌科，是重要的条件致病菌。随着抗生素的广泛使用，越来越多的耐药菌出现已成为临床治疗的难点，其中大部分为革兰阴性菌，而阴沟肠杆菌的感染也日益受到人们关注[1]。近年来，临床喹诺酮类和头孢菌素类广谱抗菌药物的广泛使用，使得阴沟肠杆菌的耐药性逐年升高[2]。笔者对我院2009年12月～2011年12月分离的165株阴沟肠杆菌的分布及耐药性进行了分析，以为临床提供用药依据。

1 材料和方法

1.1 材料

收集广州军区广州总医院2009年12月～2011年12月从血液、尿液、痰液、脓液、咽试子、腹水、胆汁、引流液和分泌物等临床标本中分离出的165株阴沟肠杆菌；标准菌株大肠埃希菌（ATCC25922、ATCC35218）购自临床检验中心。哥伦比亚血平板、麦康凯培养基、营养肉汤及营养琼脂购自杭州天和微生物试剂有限公司；药敏纸片购自OXOID公司。

1.2 细菌鉴定及药敏试验

临床标本采用常规方法培养分离，细菌鉴定和药敏实验采用法国梅里埃公司的VITEK-2全自动微生物分析仪，鉴定到种。

2 结果

2.1 阴沟肠杆菌检出率的变化

2009、2010、2011年阴沟肠杆菌的检出率依次为2.2%、2.0%和2.8%，3年间阴沟肠杆菌的检出率提高了0.6%，呈逐年升高的趋势。

2.2 阴沟肠杆菌的临床分布及来源

165株阴沟肠杆菌主要来源为痰液和尿液，分别占50.3%和32.7%，其他来源占27%。菌株在临床各科室来源前三位分别为呼吸科（24.2%）、重症监护室（20.0%）和内科（13.9%）。见表1。

2.3 阴沟肠杆菌的耐药性变迁

2009～2011年检出的阴沟肠杆菌对多种抗生素呈现较高的耐药率：对氨苄西林、头孢唑啉、头孢西丁的耐药率最高，均高于90%；对庆大霉素、妥布霉素、头孢他啶、替卡西林、替卡西林/克拉维酸、四环素和复方新诺明的耐药率也达到50%以上。见表2。

3 讨论

阴沟肠杆菌广泛分布于土壤、污水等自然环境中，也存在于人和动物肠道内，属于正常菌群。当机体抵抗力下降时，阴沟肠杆菌可入侵人体多个器官，易引起呼吸道和泌尿道感染，也可引发伤口感染、败血症等，是导致医院内感染的重要病原菌之一[3]。本研究资料显示，阴沟肠杆菌的检出部位以呼吸道为主，这可能与临床上采用如气管镜、气管切开等侵入性诊疗手段有关。从患者的年龄来看，5岁以下和60岁以上的患者占90%以上，表明免疫功能低下及体质弱是阴沟肠杆菌感染的易感因素。3年间阴沟肠杆菌的检出率提高了0.6%，165株阴沟肠杆菌主要来源为痰液和尿液，分别占50.3%和32.7%，其他来源占27%。

表1 165株阴沟肠杆菌的临床分布及来源及构成比

阴沟肠杆菌对多种抗生素呈现较高的耐药率，对氨苄西林、头孢唑啉、头孢西丁的耐药率均高于90%，与许淑珍等的报道相符[4]；对庆大霉素、妥布霉素、头孢他啶、替卡西林、替卡西林/克拉维酸、四环素和复方新诺明的耐药率也达到50%以上。对左氧氟沙星和阿米卡星虽有较高的敏感率，分别为63.3%和77.5%，但由于氨基糖苷类对儿童易产生肾毒性，喹诺酮类对儿童软骨发育有一定的影响，其临床应用有一定的局限性。

阴沟肠杆菌对β-内酰胺类抗生素产生耐药的主要机制是产β-内酰胺酶[5]，尤其是产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）和AmpC酶，阴沟肠杆菌是染色体介导的高产AmpC酶的菌之一[6]，其优先底物是头孢菌素，不能被克拉维酸所抑制。第一代头孢菌素类抗菌药物是AmpC酶的强诱导剂，易于被所产AmpC酶水解，所以阴沟肠杆菌对氨苄西林等抗菌药物表现出较高的耐药率。第三代头孢菌素类药物（如头孢噻肟、头孢他啶等）也可诱导AmpC酶的表达。通常阴沟肠杆菌只产生染色体介导的低水平AmpC酶，且在菌体中处于抑制的状态，但当AmpC酶接触到亚抑制浓度的β-内酰胺类抗菌药物后（即使用三代头孢菌素3～5 d后），AmpC酶的调节基因AmpD有很高的几率发生自发突变，AmpC则突变为稳定的去阻遏状态，使细菌去阻遏并持续高产AmpC酶。AmpC酶水解多种抗生素（包括三代头孢菌素），继而导致临床治疗的失败。高产AmpC酶的菌株对于头孢西丁、三代头孢菌素和头孢菌素/β-内酰胺酶抑制剂耐药，但对头孢吡肟敏感，而产ESBL的阴沟肠杆菌对三代头孢菌素和头孢吡肟均耐药，因此，当患者为阴沟肠杆菌感染或混合感染时，应首选亚胺培南。但由于亚胺培南的酶诱导作用很强，且容易引起二重感染，所以临床医生要根据情况谨慎使用。阴沟肠杆菌对于氟喹诺酮类抗菌药物的耐药机制是细菌DNA旋转酶的变异、细胞壁屏障的改变及主动外排系统的活跃，并且存在对氟喹诺酮类抗菌药物的交叉耐药[7]。第四代头孢菌素类药物（如头孢吡肟）是AmpC酶的弱诱导剂，但对AmpC酶比较稳定。碳青霉烯类（如亚胺培南）是AmpC酶的强诱导剂，对AmpC酶的作用比较稳定，因此也多呈现为敏感，但近年来的研究表明，对碳青霉烯类药物耐药的多重耐药临床株已出现，且其数目有增高的趋势[8]。

表2 2009～2011年阴沟肠杆菌的耐药率变化

本研究结果显示，阴沟肠杆菌具有高耐药水平及多重耐药现象，临床医师应给予足够重视，尽早对患者的标本做细菌培养及药敏实验，并根据其药敏结果合理选择抗生素，并避免盲目使用抗菌药物（尤其是第三代头孢菌素），同时应尽量避免或缩短侵入性操作，并加强消毒隔离措施，以减少耐药菌株的产生和蔓延。

[1]赵水娣,冯旰珠.78株阴沟肠杆菌耐药性分析[J].南京医科大学学报(自然科学版),2007,27(9):1054-1055.

[2]Paterson D L,Bonomo R A.Extended-spectrum beta-lac⁃tamases:a clinical update[J].Clin Microbiol Rev,2005,18(4):657-686.

[3]马越,李景云,张新妹,等.1995～2002年阴沟肠杆菌临床分离株的耐药性分析[J].四川生理科学杂志,2004,26(1):1-4.

[4]李岩,许淑珍,苏建荣,等.2002年至2006年阴沟肠杆菌耐药性监测分析[J].中国实验诊断学,2007,11(2):241-243.

[5]戴春梅,周建党,陈辉.医院感染阴沟肠杆菌的耐药性及基因型分析[J].微生物学杂志,2006,26(4):95-98.

[6]Zhang J,Gu Y M,Yu Y S,et al.Drug-resistance mecha⁃nisms and prevalence ofEnterobactercloacae resistantto multi-antibiotics[J].Chin Med J,2004,117(11):1729-1731.

[7]桂炳东,王伶,邹叶青,等.高产AmpC酶阴沟肠杆菌的耐药性及同源性分析[J].中华医院感染学杂志,2005,15(12):1332-1334.

[8]Paterson D L.Resistance in Gram-negative bacteria:entero⁃bacteriaceae[J].Am J Med,2006,119(6):20-28.