于威威，季海音，薛 航，赵 平

0 引言

术前紧张焦虑对于学龄前儿童是一个普遍现象。小儿术前可因与父母分离，对手术及陌生环境的恐惧而产生焦虑情绪，使机体产生应激反应，而且小儿围术期的焦虑恐惧可长期存在于记忆中，造成术后精神情绪改变，严重影响小儿的术后恢复。随着小儿的心理保护越来越受到人们的重视，安全有效地降低小儿术前紧张情绪的术前镇静药是必要的。咪达唑仑是目前国内常用的小儿术前镇静药，临床上多采用口服及肌注给药，但咪达唑仑口服生物利用度低，加大剂量又致不良作用增多，肌注给药疼痛刺激更易引起小儿的紧张恐惧，依从性较差，因此，咪达唑仑口服及肌注并不是理想的术前用药方法［1-2］。目前，经鼻腔给药成为又一研究热点。药物通过鼻腔黏膜吸收入血，是一种相对无创且简单易行的给药方法，同时，滴鼻操作可在患儿父母身边完成，患儿易于接受，更能体现医学人性化发展趋势。本研究观察咪达唑仑滴鼻作为小儿术前用药的安全性及有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本研究已获本院伦理委员会批准，并取得患儿家属同意。采用随机、双盲、对照研究。选择年龄2～7岁ASA分级Ⅰ级，拟行全麻气管插管下腺样体或伴有扁桃体切除术的患儿60例。排除合并其他基础疾病(先心病，器官功能衰竭，发育迟缓，焦虑症等)、对肾上腺素能受体激动药物过敏、近期服用过镇静镇痛药、超重(大于标准体重20%)的患儿。采用随机数字表法，将患儿随机分为2组:咪达唑仑(MZ)组，盐水(NS)组，每组30例。

1.2 麻醉方法 所有患儿均术前禁食8 h、禁水4 h，由父母陪同进入麻醉准备室，分别经鼻滴入咪达唑仑0.2 mg/kg(容量配至1 mL)及等容量生理盐水。30 min后患儿与父母分离进入手术室，行浅静脉穿刺置管(穿刺操作由同一人完成，确保技术一致)，静脉通路开放后七氟醚吸入麻醉诱导，待患儿睫毛反射消失，辅助通气使MAC达2.0～2.3，并维持3 min后行气管插管、机械通气。术中七氟醚、氧气、笑气维持麻醉，氧气、笑气比例1∶1，流量2 L/min，MAC 值维持在1.1～1.3，Pet CO235～45 mmhg。手术结束时停止吸入七氟醚，待MAC值降低为0.1时，吸出气管及口腔内分泌物，患儿出现气道反射后拔出气管导管，5 min后送入PACU。

1.3 观察指标 术前记录患儿的基础情绪及给药时鼻腔不适感，记录给药即刻(T1)、给药后10 min(T2)、给药后20 min(T3)、入手术室(T4)的脉搏(HR)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)及恶心、呕吐、喉痉挛、支气管痉挛、舌后坠和呼吸抑制、缺氧等不良反应的发生情况。给药后30 min参照Funk等术前评分法评估患儿的镇静评分、情绪评分、与父母分离的抵抗评分、静脉穿刺抵抗评分、面罩诱导抵抗评分［3］(见表1)。术中每5 min记录一次BP、HR、SpO2、呼气末二氧化碳、手术时间、苏醒时间、拔管时间。入苏醒室记录患儿术后恶心呕吐、嗜睡、舌后坠及鼻咽出血等不良反应的发生情况。比较咪达唑仑滴鼻作为小儿术前药的安全性及有效性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，Funk镇静评分以中位数(四分位数间距)［M(Q)］表示，组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 Funk镇静评分

2 结果

2.1 两组患儿基本情况比较 两组患儿性别、基础情绪、年龄、体重、手术时间、苏醒时间、拔管时间等一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患儿一般情况的比较

2.2 生命体征变化情况 两组患儿咪达唑仑滴鼻后至麻醉诱导前HR、BP、SpO2无明显波动，差异无统计学意义。

2.3 患儿给药后镇静状态评估 MZ组的镇静评分、情绪评分、与父母分离评分、静脉穿刺抵抗评分、面罩抵抗评分均高于NS组，差异有统计学意义。见图1。

2.4 患儿给药后不良反应发生情况 两组患儿给药后均无恶心、呕吐、喉痉挛、支气管痉挛、舌后坠和呼吸抑制、缺氧等不良反应的发生，术后均无舌后坠、鼻咽出血、嗜睡等不良反应发生，术后恶心呕吐MZ组2例，NS组1例，差异无统计学意义(P＞0.05)，鼻腔给药不适感MZ组4例，NS组0例，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患儿苏醒期的血流动力学波动差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

3 讨论

多数患儿进入手术室后因陌生害怕而紧张恐惧、甚至大哭大闹，即使部分患儿尚能保持安静，但因静脉穿刺或麻醉诱导而惊恐万分，中枢神经系统和交感神经过度兴奋，增加应激反应，而良好的术前用药可以保持患儿镇静状态，提供遗忘、减少恐惧，调整自主神经反应，保持血流动力学的稳定、轻度抑制腺体分泌等作用。国外一直比较重视小儿心理健康的维护，术前用药一般采用以口服为主的多种非肌肉注射方法，口服咪达唑仑是目前较为常规的术前镇静药［4-5］，该方法可免除注射和对手术的恐惧，使患儿无痛苦地进入麻醉状态。国内常用的方法是肌肉注射，虽起效迅速，但对小儿来讲，注射本身就是一种劣性刺激，加之对手术的恐惧以及与父母分离，均可导致麻醉诱导不平稳和手术后的行为改变，给小儿的身心健康带来巨大的伤害。鼻腔给药是目前研究较多的用药途径之一，药物通过鼻腔黏膜吸收入血，是一种相对无创且简单易行的给药方法，对患者配合度要求低，非常适合患儿应用。

表3 两组患儿苏醒期的血流动力学波动及不良反应比较

目前国内外已有咪达唑仑滴鼻用于治疗小儿急性惊厥方面的研究，结果显示，咪达唑仑溶液滴鼻治疗小儿急性惊厥和静脉给药效果相同，且经鼻腔给药具有起效快、使用方便等优点，更易被患儿及家属所接受［13-17］。国外已开始研究将该用药方法用于小儿的术前镇静，研究发现，术前经鼻给予咪达唑仑0.2～0.3 mg/kg，能有效降低小儿术前的紧张情绪，产生镇静作用，其中0.3 mg/kg咪达唑仑相比于0.2 mg/kg咪达唑仑滴鼻起效迅速，作用明显，且不增加不良反应的发生［18-20］。但该用药方法国内相关报道较少，因此本研究观察0.2 mg/kg咪达唑仑滴鼻对小儿术前的镇静作用，得出满意效果。有文献报道咪达唑仑鼻腔给药平均生物利用度为83.0%［21］，高于其口服给药的生物利用度，与国内咪达唑仑口服给药的相关研究相比可以发现，相同的镇静效果鼻腔给药剂量少于口服给药剂量，可见咪达唑仑鼻腔给药可有效降低药物的用量，减少不良反应的发生［22］。相比于国外咪达唑仑滴鼻用于术前镇静的相关研究，本研究所用剂量0.2 mg/kg咪达唑仑，在镇静评分、情绪评分、与父母分离评分、静脉穿刺抵抗评分、面罩抵抗评分等方面均高于对照组，镇静效果满意，因此，相同的镇静程度，国内的用药剂量相比于国外人群偏小，这可能与国内外种族人群不同，对药物的敏感性差异有关。

许多患儿特别是婴幼儿进入手术室时，常常因为紧张恐惧引起中枢神经系统和交感神经系统过度兴奋，导致儿茶酚胺类物质增多、心率增快、血压增高，这些对于有心脏功能病变、血管发育不良或中枢神经发育不良的患儿等有着极大的不利因素。但术前用药是否会对小儿的呼吸循环产生抑制作用，术前应用的安全性一直困扰临床医生。在本研究中，小儿围术期血流动力学波动未见明显差异，表明咪达唑仑滴鼻的临床剂量对心血管系统、呼吸系统影响轻微。在本研究中，所有患儿给药后均无喉痉挛、支气管痉挛、舌后坠和呼吸抑制、缺氧等不良反应的发生，在MZ组有2例，NS组1例患儿发生恶心呕吐，但差异无统计学意义，表明小儿术前应用咪达唑仑滴鼻较为安全。但咪达唑仑注射液的pH值(3.5)相比于鼻腔pH值(5.5～6.5)偏酸，本研究也发现，MZ组鼻腔给药不适感发生率高于对照组，因此，专门的适合鼻腔应用的给药剂型还有待开发。

综上所述，笔者认为小儿术前应用0.2 mg/kg咪达唑仑滴鼻，能有效预防小儿术前紧张焦虑，镇静效果满意，且不增加围术期血流动力学波动、恶心呕吐、苏醒延迟等不良反应的发生，可见咪达唑仑滴鼻作为术前药用于预防小儿紧张焦虑安全有效。

［1］Yuen VM，Hui TW，Irwin MG，et al.A comparison of intranasal dexmedetomidine and oral midazolam for premedication in pediatric anesthesia:a double-blinded randomized controlled trial［J］.Anesth Analg，2008，106(6):1715-1721.

［2］Mark DC，Lee CW，Edward RS，et al.Intranasal dexmedetomidine premedication is comparable with midazolam in burn children undergoing reconstructive surgery［J］.J Burn Care，2009，30(4):599-605.

［3］贾继娥，陈佳瑶，胡潇.白内障手术患儿右美托咪定术前滴鼻的镇静效果［J］.临床麻醉学杂志，2012，28(12):1172-1174.

［4］Tyagi P，Tyagi S，Jain A.et al.Sedative effects of oral midazolam，intravenous midazolam and oral diazepam in the dental treatment of children［J］.J Clin Pediatr Dent，2013，37(3):301-305.

［5］Trevor S，Upadya M，Sinha C，et al.A comparison of midazolam and clonidine as an oral premedication in pediatric patients［J］.Saudi J Anaesth，2012，6(1):8-11.

［6］Darlong V，Shende D，Subramanyam MS，et a1.Oral ketamine or midazolam or low dose combination for premedication in children［J］.Anaesth Intensive Care，2004，32(2):246.

［7］孙学飞，张同军，靳红绪，等.咪达唑仑联合氟马西尼在悬雍垂腭咽成形术麻醉苏醒期的应用［J］.中国医药，2013，8(12):1708-1710.

［8］梁伟强，喻延，胡国平.清醒镇静联合雾化吸入表面麻醉在纤支镜检查中的应用优势［J］.实用医学杂志，2013，29(5):756-758.

［9］张宝成，钟志越，李宏治，等.右美托咪定与咪达唑仑对危重病患者镇静效果的比较［J］.中国临床医学，2012，19(3):290-292.

［10］曾横宇，程灏，韩如泉.咪达唑仑和氯胺酮用于神经外科小儿麻醉前口服用药的临床研究［J］.医学综述，2011，17(2):308-310.

［11］姜雪莺，李天佐，李丽.术前口服咪达唑仑用于小儿七氟烷麻醉的临床观察［J］.中华医学杂志，2010，90(37):2633-2635.

［12］YildrimSV，Guc BU，Bodogan N，et al.Oral versus intranasal midazolam premedication for infants during echocardiographic study［J］.Adv Ther，2006，23:719-724.

［13］Thakker A，Shanbag P.A randomized controlled trial of intranasal-midazolam versusintravenous-diazepam foracute childhood seizures［J］.Journal of Neurology，2013，260(2):470-474.

［14］Javadzadeh M，Sheibani K，Hashemieh M，et al.Intranasal midazolam compared with intravenous diazepam in patients suffering from acute seizure:a randomized clinical trial［J］.Iran J Pediatr，2012，22(1):1-8.

［15］朱近，张玉琴，张培元，等.鼻腔滴入咪达唑仑治疗儿童急性惊厥的疗效观察［J］.中国实用儿科杂志，2009，24(4):300-301.

［16］华盼金.咪达唑仑不同给药方式治疗儿童急性惊厥疗效观察［J］.当代医学，2011，17(25):151-152.

［17］欧少阳.咪达唑仑鼻腔给药治疗热性惊厥的临床研究［J］.中国小儿急救医学，2008，15:28-29.

［18］Aynur A，Adnan B，Aliye E，et al.Dexmedetomidine vs midazolam for premedication of pediatric patients undergoing anesthesia［J］.Pediatric Anesthesia，2012，22(9):871-876.

［19］Javadzadeh M，Sheibani K，Hashemieh M，et al.Intranasal midazolam compared with intravenous diazepam in patients suffering from acute seizure:a randomized clinical trial［J］.Iran J Pediatr，2012，22(1):1-8.

［20］Baldwa NM，Padvi AV，Dave NM，et al.Atomised intranasal midazolam spray as premediation in pediatric patients:comparison between two doses of 0.2 and 0.3mg/kg［J］.J Anesth，2012，26(3):346-350.

［21］Konester PD，Jonder DM，Vander RT，et al.Pharmacokinetics and pharmacodymacis of midazolan administed as a concentrated intranasal spray.A study in healthy volunteers［J］.Br J Clin Pharmacol，2002，53(5):501-507.

［22］田先雨，金萍，许锦姬，等.鼻塞式持续气道正压通气联合咪达唑仑持续微泵静脉注射治疗婴幼儿重症肺炎［J］.中国小儿急救医学，2013，20(4):387-390.