侯卫征

山西省忻州市中医院骨科，山西 沂州 034000

笔者采用经三角肌入路微创置入可吸收螺钉及带线锚钉、解剖型钢板内固定治疗肱骨大结节撕脱骨折36例，取得满意的临床疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2007年10月至2011年10月采用切开复位解剖型钢板固定治疗肱骨大结节骨折20例。其中男11例，女9例，年龄41～78岁，平均 (50.38±7.42)岁。选取2007年10月至2013年10月经三角肌入路微创小切口置入可吸收螺钉及带线锚钉内固定治疗肱骨大结节骨折16例，男11例，女5例，年龄38～81岁，平均 (64.5±12.7)岁。全部病例均因肩关节脱位合并大结节撕脱骨折。致伤原因:电动车或自行车摔伤19例，交通事故17例。查体神经血管及常规检查无异常，肩关节主动及被动活动明显受限，X线肩关节正侧位及穿胸位提示:肩关节脱位合并大结节撕脱骨折，移位明显，伤后手术时间6h～7d。

1.2 手术方法

1.2.1 经三角肌入路微创置入可吸收螺钉及带线锚钉组(观察组)新鲜骨折脱位在臂丛麻醉下行手法复位，采用手拉足蹬法进行复位。复位后沙滩椅位患肩垫高45°，取肩峰下纵行5cm的切口，分离皮下组织，显露三角肌筋膜，仔细辨认三角肌前外侧肌间隙，沿肌间隙缝分离三角肌前侧头和中间头的肌肉间隙，辨认横行经过的腋神经分支及其伴行的血管束，保护腋神经分支及血管，显露骨折端，肩关节外展复位大结节撕脱骨折，克氏针临时固定骨折，C臂X光机透视骨折复位满意后，沿克氏针导针方向扩孔，选择合适大小的可吸收螺钉拧入1～2枚，骨折远端组织用可吸收线加强缝合，对于有碎块的可同时考虑加用带线锚钉置于远侧肱骨干，将可吸收缝线绕过大结节肌腱附着点贯穿重叠缝合，加强稳定性，C型臂X线机透视下见骨折复位满意，螺钉位置良好，内旋外展肩关节检查固定稳定可靠，冲洗切口逐层缝合。

1.2.2 切开复位解剖型钢板固定组 (对照组) 采用手拉足蹬法进行复位。复位后沙滩椅位患肩垫高45°，取肩峰下纵行切口或三角肌胸大肌入路，同法置入合适的解剖型钢板，复位满意后置入合适的螺钉。

1.3 统计学方法 数据分析采用SPSS15.0软件，计量资料以均数±标准差 (±s)表示，组间比较采用t检验，计量资料用率表示，两组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者获随访6～17个月，均达到骨性愈合，愈合时间 (4±3.8)周。未见内固定失效、骨折移位、关节不稳、功能受限或神经受损等并发症，肩关节按照Neer肩关节评分标准评分［1］:观察组优良率87.5%(优10例、良4例、可2例);对照组优良率85%(优12例、良5例、可3例)，经Fisher精确检验差异无统计学意义 (x2=0.020，P ＞0.05)。

两组治疗后肩关节功能活动评分差异无统计学意义 (P＞0.05)，见表1。观察组的术中出血量、手术时间均小于对照组差异具有高度统计学意义 (P＜0.01)，而两组的住院时间和骨折愈合时间比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)。见表2。

表1 肱骨大结节骨折两种不同内固定对肩关节功能的影响 (±s)

表1 肱骨大结节骨折两种不同内固定对肩关节功能的影响 (±s)

组别 例数 May肩关节评分 (分) 屈曲 (度) 过伸 (度) 外展 (度) 内收 (度)观察组 16 85.82 ±8.32 141.29 ±4.82 55.18 ±1.97 160.32±1.83 45.29 ±2.64对照组 20 84.69 ±9.42 139.97 ±3.82 44.82 ±2.01 158.72±1.92 44.93 ±2.82

表2 肱骨大结节骨折两种不同内固定术中和术后几项指的对比 (±s)

表2 肱骨大结节骨折两种不同内固定术中和术后几项指的对比 (±s)

注:与对照组比较，*P＜0.01。

组别 例数 术中出血量 (ml) 手术时间 (min) 住院时间 (d) 骨折愈合时间 (w)观察组 16 20.62 ±13.32*30.29 ±14.82 12.18 ±1.97 6.32 ±0.83对照组 20 34.69 ±19.43 39.97 ±13.82 12.82 ±2.01 6.72 ±1.92

3 讨论

肱骨近端大结节骨折移位大于1cm的通常合并肩关节的损伤。失去对抗的肩袖部肌肉将牵拉大结节向上、向后移位，并有可能使大结节卡在喙肩弓的下方。如整块大结节骨折，旋转间隙将纵向或向前撕裂。如大结节的一小部分骨折，可能会撕裂冈上肌或外旋诸肌腱。大结节骨折常与肩肱关节脱位相伴随，而跌倒时上肢骤然外展、外旋，受冈上、下肌及小圆肌牵拉也可引起单纯的肱骨大结节骨折。

3.1 肱骨大结节撕脱骨折的手术适应证 肱骨大结节撕脱骨折多由肩关节受到直接暴力损伤引起，15%～30%的肱骨大结节撕脱骨折伴随肩关节前脱位，单纯大结节撕脱骨折仅占13%左右。目前临床上多采用手法复位肩关节脱位，肱骨大结节撕脱骨折随之复位，也有部分复位不佳，不稳定，需行手术固定。骨折块无移位或移位小于5mm属轻度移位的可选择非手术治疗，外展架固定。骨折移位大于5mm的多采用手术治疗。手术治疗方法的选择受骨折片的大小、骨质的疏松程度等因素的影响。目前的手术方法主要有切开复位内固定、经皮闭合复位穿钉内固定、关节镜下内固定。而内固定器材有微型钢板螺钉、松质骨螺钉、空心螺钉、缝合锚定钉、可吸收螺钉等。本组病例中大部分骨折块较大，分离移位较大，适合行可吸收螺钉固定。

3.2 可吸收螺钉及带线锚钉固定治疗肱骨大结节撕脱骨折的优势 解剖型钢板螺钉虽能良好固定骨折块，但固定物需再次取出，对于粉碎型及骨质疏松者不适合，且把持力不够，易发生松动，解剖型钢板螺钉固定可靠，但术后易发生肩峰下撞击综合症［2］。关节镜下手术要求较高，不适合在基层医院开展。经皮闭合穿钉固定技术要求高，还需特殊设备。可吸收螺钉加带线锚钉内固定治疗肱骨大结节撕脱骨折的优势:①生物可吸收螺钉具有良好的生物相容性、生物降解性;②螺钉具有足够的生物力学强度及维持时间，弹性模量与松质骨接近，广泛用于肩、肘、膝及踝关节周围骨折的手术内固定治疗中;且不影响术后影像学检查;③无需第二次取出，避免了再次手术对关节内结构和周围组织结构的损伤而影响关节功能;④结合薇乔线远端缝合或带线锚钉固定，将撕脱骨折远端相连的肌腱组织与远端骨膜和肌腱组织缝合，对抗了来自外旋诸肌的牵拉力量，利于骨折的稳定，以加强和维持骨折复位固定后的稳定性。本组两种固定方式治疗肱骨大结节骨折疗效近似，术后对关节功能影响无统计学意义，但可吸收螺钉及带线锚钉固定更微创、手术时间短、出血少、不需二次取出、术后恢复快。解剖型钢板组手术剥离大易加重粘连，二次去除费用以及手术增加了患者负担。

3.3 肱骨大结节撕脱骨折的手术治疗体会 由于采用肩峰下前外侧三角肌入路的小切口，对软组织损伤小，出血少，入路简单，置钉方便，且手术后疼痛少，肩关节活动度及功能恢复早而快。避免了前内侧三角肌胸大肌入路切口大、出血多、暴露广泛的缺点。手术时要注意清理肱骨骨折面周围的凝血块，行骨折复位时一定要将肩关节置于前屈外展位，以缩短撕脱的大结节与肱骨骨面之间的距离，用克氏针临时固定骨折块，选择不同的方向进针固定，C臂透视良好后，即沿克氏针方向钻孔，锥攻丝扩孔，垂直于骨面进钉，选择合适长度的可吸收螺钉植入，争取一次成功，避免反复进钉换钉导致的松动而影响骨折块的稳定性。固定稳固后选择薇乔线或带线锚钉将近端撕脱骨折牵拉肌腱横穿辅助固定于远端的骨膜和肌腱，发挥了带线锚钉抗拉作用，稳定了骨折面，施加了垂直于骨折的压应力，进一步加强可吸收螺钉骨折固定后的稳定性，形成了互补机制，更加有利于术后早期的功能锻炼和康复。

本法不适用于严重粉碎性的撕脱骨折及骨质疏松严重的病例，对于骨折块大而骨质疏松者选择可吸收螺钉固定时可配合患肩制动，但失去了手术治疗可早期活动的意义。如果同时加用带线锚钉增强固定的牢固性，可以允许早期活动，是此类骨折较为满意的治疗方法。

［1］Neer CS 2nd Dispeaced proximl humeral fracture PartⅠ.classfication and evealuation［J］.J Bone joint Surg(Am)，1970，52(6):1077-1089.

［2］徐云钦，李强，申屠刚，等.三种手术方法在肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折中的应用〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2012，27(3):203-205.