马晓磊，吴 恒

抗菌药物是预防和治疗感染性疾病必不可少的药物，但因其不合理使用导致细菌耐药现象日趋严重，给患者的健康和生命安全造成重大危害。随着抗菌药物使用空间的扩大及药物的换代，在经济利益的诱惑下，抗菌药物无原则的滥用现象逐渐蔓延，使药物不良反应突出甚至发生药源性疾病等问题。所以如何合理使用抗菌药物，做到安全、有效、经济，并降低不良反应发生率及减缓耐药性发生，是每位临床医务人员待解决的问题。卫生部分别于2012年发布了《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》(以下称《抗菌药物方案》)，以加强管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全。我院按照管理办法细则积极改进抗菌药物的使用，为了解整改两年后是否达到国家规定的要求。为此，笔者对我院门急诊处方抗菌药物的使用情况进行了调查和分析，以期为进一步合理使用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料 随机抽取我院2012年1月－12月门急诊处方1 200张(每月100张处方)，其中抗菌药物处方493张。

1.2 方法 分别对处方中的临床诊断、抗菌药物名称、使用品种、规格数量、用药总量、给药途径、给药时间及联合用药等情况进行统计。对抗菌药物处方数占总处方数的比例、不合理抗菌药物的数量分类及所占比例进行系统分析。

2 结果

2.1 抗菌药物的使用情况 统计处方1 200张(门诊处方1 020，急诊180)，其中应用抗菌药物处方391张(门诊处方295，急诊96)。与总处方数相比，门急诊抗菌药物比值为32.58%，门诊抗菌药物占 28.92%，急诊抗菌药物占53.33%。抗菌药物处方中单用抗菌药物处方、二联用抗菌药物处方、口服及注射用抗菌药物处方的数量及比例。见表1。各类药物使用的处方数量及比例。见表2。

表1 抗菌药物使用概况统计

表2 各类抗菌药物的使用情况

2.2 不合理抗菌药物处方情况 统计门急诊处方中共有81张不合理抗菌药物处方，占调查处方总数的6.75%。其不合理性主要表现在给药方案不当、诊断与用药不符、诊断不明确完整等方面并将不合理处方进行了分类，统计每种不合理处方的数量及比例。见表3。

表3 抗菌药物情况不合理统计

3 讨论

我院的处方点评实施按照《医院处方点评管理规范》(门急诊处方抽样率不少于总处方量的1%，绝对数不少于100张)的规定并建立《处方点评工作表》。按照管理办法对三级以上医院的要求，我院建立了健全的专项处方点评制度(国家基本药物、抗菌药物、围手术期用药、中药注射剂等)，本文回顾了2013年我院门急诊抗菌药物的处方点评情况，并加以分析。

抗菌药物是目前医院中使用最广泛的一类药物，也是我国推行临床合理用药中需要整改最重要的一类药物，其整体使用情况可以反映一个医院的合理用药水平。《抗菌药物方案》对于抗菌药物的使用的规定中，三级综合医院抗菌药物品种不超过50种，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。我院抗菌药物的总品种数为49，符合规定;门诊的使用率为28.92%，急诊的使用率为53.33%，两项指标都超出了规定限度。其中急诊的使用率超过高于门诊，根据我院实际情况分析，与我院儿科患者居多及作为120定点医院急诊外科患者居多有关。提示我们仍需加强门急诊抗菌药物的宣传和管理，严格控制抗菌药物的使用范围及疗程、用量。

《抗菌药物方案》中指出:联合用药的指征包括－病原菌尚未查明的严重感染、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染、不能控制的感染性心内膜炎或败血症等情况。从表1可见我院的门急诊单用抗菌药物处方占抗菌药物处方总数92.58%，二联用抗菌药物的使用率为7.42%，单独用药比例很高，对于病患尤其老年人、新生儿、儿童的用药安全性，减少联合用药产生的不良反应有很大的意义。注射剂使用比例是合理用药评价中的重要指标。按照能够口服就不注射，能够肌内注射就不静脉注射的原则，注射剂使用比例应该远远低于口服用药。我院门急诊注射剂处方占总数的42.97%，口服药处方占57.03%，虽然口服药大于注射剂比例，但是注射剂使用率显然过高，不符合WHO制定的标准[1](13.4% ～24.1%)。其中原因可能跟医生为了达到短期的治疗效果、病人对药物的期望值高以及现如今人类体质的下降和环境的污染有关。我们必须采取相应的办法如:加强医生抗菌药物使用规范的学习、向病人宣传抗菌药物使用的常识以及在急性期给予注射剂使用，待病情稳定后改口服给药的序贯疗法等来降低使用注射剂的百分率。

从表2可见，我院门急诊抗菌药物使用前三位的是头孢菌素类、大环内酯类和青霉素类。头孢菌素类因品种多、临床疗效好、毒性低和过敏反应较青霉素类少等特点成为临床使用最多的一类。大环内酯类有不良反应率低，不需皮试等优点，且近年来呼吸科病人支原体致病者居多而增大使用量居第二位。青霉素类疗效确切、价格较低且复方制剂临床应用广泛，但过敏者较多居第三位。氟喹诺酮类是今年来发展较快的一种合成抗菌药物[2]，以其抗菌谱广、口服吸收好、不良反应少等特点深受临床欢迎居第四位。氨基糖苷类抗菌谱广、疗效显著，但因其有严重的耳肾毒性及神经肌肉阻滞作用今年来已很少使用，多用于局部给药[3]。

对抽查的抗菌药物处方进行用药合理性分析，我院门急诊不合理应用抗菌药物处方81张，占抗菌药物处方的20.77%。从表3可见，抗菌药物处方不合理应用主要表现:(1)用法不适宜:如门急诊医生使用头孢菌素类和青霉素类静脉滴注滴注给药非常普遍，虽方便了患者且减轻了医务工作者的劳动强度，但不符合β－内酰胺类药物的药动学特点，降低疗效的同时增加了副作用，宜将qd改为bid或tid给予。(2)临床诊断书写不全诊断与用药不符:如门急诊医生为患者诊断为糖尿病，却开具治疗视网膜血管病变的药物，宜将诊断完善为糖尿病，视网膜病变。(3)溶媒使用不适宜:如长春西汀30 mg，应加入500 ml溶媒中，若输液中长春西汀含量超过0.06 mg/ml，则有溶血的可能。(4)处方超过7日用量:如头孢丙烯分散片规格为0.25 g，14片，用于上呼吸道感染，用量应该是每次0.5 g(2片)，每天1次。1盒正好是7 d用量，医生开具2盒超出7 d用量。(5)联合用药不适宜:如单纯细菌性胃肠炎没有联合用药的指征，在治疗效果不佳，抗菌谱药敏实验检测有多种细菌感染时可以考虑联合使用抗菌药。(6)无适应证用药:如诊断为头晕没有使用抗菌药的指征。(7)用量不适宜:如软组织损伤，局部感染可以使用抗菌药物，但是左氧氟沙星注射液对于一般的感染用量是每日0.4 g。

本文按照《医院处方点评管理规范》和《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的相关规定，统计了我院2013年度门急诊抗菌药物的处方。分析了抗菌药物使用率、联合药物使用率、口服、注射给药使用率、各类抗菌药物比例排名以及不合理抗菌药物处方原因的排名。结果显示我院在联合药物的使用上符合抗菌药物使用的规定，门急诊的抗菌药物使用率和注射剂的使用率高出了规定的要求，需要在以后的整治中加强约束。各类抗菌药物的使用的排名跟有关文献报道的使用趋势相近，反映了我国现阶段医院使用抗菌药物总趋势[4-5]。对于产生的不合理抗菌药物处方我院的医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，将抗药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。药学部门实施每月汇总，联合临床及医疗机构负责人进行不合理使用的分析，并按时分类通报。对于不合理抗菌药物处方的医生作出通报批评和经济惩罚，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

[1]WHO/DAP/INRUD.How to Investigate drug use in health facilities[S].WHO.Geneva，1993:74.

[2]高 硕，张红梅，蒋若冰.氟喹诺酮类药物的研究进展[J].沈阳药科大学学报，2011，28(9):756-759.

[3]陈 江，周广青.氨基糖苷类药物的不良反应及合理用药[J].临床合理用药，2013，6(5):65.

[4]王 迎.门急诊处方抗菌药物的应用调查与分析[J].中国医药指南，2013，11(3):155-156.

[5]粟 珊，甘小群，唐文书.2012年我院门急诊抗菌药物使用情况分析[J].中国药业，2013，22(19):80-81.