封铭恒 余永铭 郭奕浩

广西梧州市红十字会医院神经外科 梧州543002

脑出血是临床上常见的急性脑血管疾病，多突然发病且病情进展迅速，严重威胁患者生命安全。2006－01—2013－01，我们对189例高血压脑出血患者分别实施小骨窗微创开颅术和CT引导下穿刺引流血肿术，并比较疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组189例患者中男89例，女100例;年龄49～63岁，平均(54±4.26)岁。所有患者入院时均接受颅脑平扫加增强的CT检查和相应的体检，确诊为高血压病性脑出血。随机分为小骨窗组(94例)和CT引导组(95例)。小骨窗组;根据格拉斯哥昏迷评分系统评分，轻型32例，中型40例，重型22例。根据多田计算公式，患者颅内出血量30～90 mL，另17例破裂流入脑室。发病至手术时间5～48 h，平均(8.0±5.22)h。CT引导组:根据格拉斯哥昏迷评分，轻型30例，中型38例，重型27例。根据多田计算，颅内出血40～100 mL，破裂流入脑室11例。发病至手术时间6～48 h，平均(9 0±4.58)h。两组患者性别、年龄、基本病情等比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方案 两组患者入院后监测生命体征，血压波动在170～220 mmHg/80～120 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。小骨窗组;全身麻醉下手术。根据颅内血肿可能的位置距头皮最近的投影位置结合颅骨的厚薄分布选择最恰当的直切口，行小骨窗开颅。显微镜辅助下电凝约1.0 cm脑内隧道至岛叶，切开岛叶皮质进入血肿腔，随后用生理盐水清洗血肿腔及创面，留置直径10 mm脑室引流管。对于可能破裂脑室的患者，行脑室外引流。CT引导组:行CT引导穿刺血肿引流术需要头颅CT实时扫描，选择CT定位的层面进行穿刺。采用局麻药并使用一次性脑穿刺针。根据标记的进针深度缓慢进针到位后拔出针芯。一般情况血肿液多可自动流出。随后用5 mL生理盐水依次缓慢震荡冲洗穿刺管和病灶，直至冲洗液清亮无浑浊。拔管前使用2万U的尿激酶制剂注入，保留2 h。两组术后均常规给予止血、补液、抗感染、吸氧、心电监护等。对昏迷患者则选择气管切开辅助通气预防肺部感染，改善肺部通气。

1.3 效果评估 观察术后意识障碍恢复时间、神经功能缺损程度评分、ADL标准评分:I级为正常生活工作。II级为部分恢复，可独立生活。III级为日程生活需要家人部分辅助。IV级为丧失行动能力，但是意识清醒。V级为死亡或植物人结局。术后24 h给予CT头颅检查评估血肿消除程度。总体随访评估时间为术后6个月。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS13.0软件进行统计学分析处理，计量资料以均数±标准差(¯±s)显示，采用t检验。计数资料采用卡方检验。P＜0.05为有统计学差异意义。

2 结果

2.1 两组术后意识恢复时间及功能评分比较 小骨窗组患者术后意识恢复所需时间小于CT引导组，而术后神经功能缺损评分，小骨窗组远低于CT引导组，两组差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表 1。

表1 术后意识恢复时间及功能评分比较

2.2 两组术后ADL评分及并发症情况比较 小骨窗组患者明显低于CT引导组。ADL评分级小骨窗组ADLⅠ级38例，Ⅱ级32例，Ⅲ级10例，Ⅳ级10例，Ⅴ级4例。CT引导组ADLⅠ级20例，Ⅱ级28例，Ⅲ级22例，Ⅳ级10例，Ⅴ级15例。两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

3 讨论

长期高血压可导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明变性，小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成。当血压突然升高时，血液从血管壁渗出或动脉壁直接破裂，血液进入脑组织形成血肿。近年来随着手术技术的不断提升和对高血压性脑出血的不断深入了解，微创手术治疗高血压脑出血的效果由于良好而得到广泛应用［1］。其中以小骨窗微创开颅辅助显微镜下手术和CT引导的微创穿刺引流局部脑出血血肿最为常用。小骨窗微创能快速解除不断升高的颅内压，准确定位患病部位，是快速有效的根治方法，相对于传统保守方案能有效降低病死率及提高生活质量［2］。而CT引导穿刺引流则能减小对正常脑组织干扰和破坏，操作简单易行，但由于所用引流管的尺寸大小受到限制，常常不能及时或是全面吸引破碎组织块，也存在较高颅内感染风险。小骨窗微创手术虽存在破骨进入，但在脑组织中可以肉眼直视下观察病灶情况，具有第一手资料的获取能力，观察血肿的情况及再次出现出血的可能。小骨窗需要手术前准备及手术时间均比较短且清除血肿全面彻底。结果显示，小骨窗组患者术后意识恢复所需时间、术后神经功能缺损评分和发生并发症情况均明显优于CT引导组。但小骨窗手术对于术者操作经验要求高，需医生不断加强相关技能培训，熟练掌握手术各项技巧，才能不断提高效果，减少术后并发症发生率。

表2 2组术后并发症情况表

［1］ 陈建江，徐凤云，郭勇.高血压性基底节区脑出血的不同微创手术治疗比较［J］.中国医药导报，2011，8(23):53 －58.

［2］ 林超，艾文兵，陈玉宏.开颅小骨窗显微镜下手术与CT引导下穿刺微创血肿外引流术治疗高血压脑出血的疗效比较［J］.实用临床医学，2012，13(2):55－56.