赵明海 朱少功 魏思东

1)郑州大学附属肿瘤医院普外科 郑州 450008 2)郑州人民医院普外五科 郑州 450003

对肝癌通常采取以手术切除为主的综合治疗，但术中大出血是最常见的并发症，为尽量减少术中出血，常采取间歇阻断第一肝门入肝血流。阻断入肝血流会引起肝脏缺血缺氧及肠道淤血，导致肝功能障碍及肠黏膜功能受损。为探讨肝癌肝切除术时不同的血流阻断方法对术中出血及术后肝功能的影响，2010-01—2013 -06，我们对15例原发性肝右前叶下段肝癌患者，分别采用肝门部Glisson 蒂交替血流阻断、循Glisson 鞘行肝右前叶下段解剖性切除术和间歇性第一肝门阻断肝癌局部切除术，并对两种方法进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例患者，年龄39～58 岁，全部为乙肝肝硬化，肿瘤大小3～6 cm，肝功能为Child A 级。根据术中肝门阻断方式分为观察组(8例)和对照组(7例)，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义，P ＞0.05，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 肝门部Glisson 蒂交替血流阻断、循Glisson 鞘行肝右前叶下段解剖性切除术。(1)全麻，肋缘下斜切口进腹探查肿瘤情况。(2)切除胆囊后沿肝十二指肠韧带前、后叶与肝包膜移行处解剖出Glisson 蒂左支、右前支、右后支［1］，分别放置阻断带后游离肝周韧带。(3)阻断Glisson 蒂右前支，即见肝脏表面呈缺血线样改变，沿缺血线用电刀烧灼出肝右前叶下段切除标记线。(4)肝门部Glisson 蒂交替血流阻断离断肝实质:沿右侧标记线离断肝实质时阻断Glisson 蒂右前支、右后支，一次阻断15 min，未完成肝实质离断则开放Glisson 蒂右前支、右后支，5 min后继续阻断Glisson 蒂右前支、左支后沿左侧标记线离段左侧肝实质。用钳夹法沿切除标记线离断肝实质，遇管道结扎或缝扎，逐渐离断肝实质至肝内Glisson 鞘右前支主干。(5)沿Glisson 鞘右前支主干结扎切断走向肝右前叶下段各Glisson 鞘分支，开放Glisson 蒂各支阻断带。(6)沿肝右前叶上、下段缺血线以电刀在肝脏表面烧灼切除标记线后阻断Glisson 蒂右前支，沿标记线离断肝右前叶上、下段肝实质，完成肝右前叶下段解剖学切除，移除标本。

1.2.2 对照组 间歇性第一肝门阻断肝癌局部切除术:探查游离、切肝方法及肝断面止血方法同A 组。按Pringle 法阻断第一肝门，距肿瘤2 cm 正常肝组织离断肝实质，局部切除肿瘤。阻断15 min 不能完成肝切除的，需解除阻断5 min 后，再次阻断直至完成肿瘤切除。

1.3 术后处理 两组患者术后常规给予保肝、抗炎、白蛋白、胃黏膜保护剂、维生素等药物的应用。并在术后第1、3、5、7 天化验肝功能，了解患者肝脏损害及恢复情况。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 10.0 进行统计分析，两组定量资料比较采用t 检验。所有数据均以x ±s 表示，P ＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

患者术后无出现腹水病例，无肝功能衰竭及死亡等严重并发症。术前ALT(IU/L)两组比较、差异无统计学意义(P ＞0.05)。观察组术中出血量、术后第1、3、5、7 天的ALT 均明显低于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 2 组手术术中出血量和不同时期ALT 情况

3 讨论

肝癌的治疗是以手术为主的综合治疗［2］。在肝切除术中，减少术中出血、避免肝功能衰竭等严重并发症的发生，是大家首先关注的问题。通常采用间歇第一肝门阻断［3］及半肝血流阻断［4］来减少术中出血。1984年日本Takasaki 教授按照肝内Glisson 系统将肝脏分为右、中、左及尾叶，手术时选择性阻断相应肝叶的Glisson 蒂，使肝脏呈现相应缺血线，沿缺血范围离断肝实质，遇管道结扎，可有效减少术中出血，术后肝功能影响较小。肝门部Glisson 蒂选择性血流阻断、循Glisson 鞘行肝右前叶下段解剖性切除术时，肝断面仅有肝静脉属支，使用钳夹法离断肝组织，方法简单、安全，切除范围界限清晰，术中出血量少，保留了未切除肝脏的正常血供，降低术后肝功能障碍发生率［5］。

解剖性肝切除及肿瘤不规则切除是肝癌切除的最常见两种手术方式。解剖性肝切除术是按照肝脏分段解剖结构进行。是预先阻断肿瘤所在肝段、肝叶入肝血流后，切除肿瘤所在的相应肝段、肝叶。不规则切除是沿肿瘤包膜外2 cm 局部切肿瘤除。肝癌最常见转移方式为肝内转移，目前认为是沿肝内门静脉系统转移。传统肿瘤不规则切除，术中对肿瘤的挤压可能促进肿瘤细胞逆门静脉血流而转移，肿瘤所在肝段亦可能存在小肿瘤卫星灶，沿肿瘤局部切除可能残留微小肿瘤，从而导致肿瘤术后复发。循Glisson 鞘解剖性肝切除术不但切除肿瘤，也同时切除肿瘤生长的土壤，降低术中、术后肿瘤复发危险。

总之，肝门部Glisson 鞘交替血流阻断循Glisson 鞘行肝脏右前叶下段解剖性肝切除术，可以有效减少术中出血，降低术后并发症发生率，术后肝功能损害较轻、恢复快，是一种有效的肝切除技术。

［1］Ken takasaki. Glisson 蒂横断式肝切除术［M］. 北京:人民卫生出版社，2008:3 -39.

［2］吴在德，吴肇汉. 外科学［M］. 6 版. 北京:人民卫生出版社，2008:543 -546.

［3］Pringle JH .Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma［J］.Ann Surg，1908，48:542 -550.

［4］严律南，袁朝新，张肇达，等. 应用半肝血流行肝叶切除术29例报告［J］.中华外科杂志，1994，32(1):35 -36.

［5］赵明海，陈国勇，朱少功，等.肝门部Glisson 蒂选择性血流阻断行肝左叶切除术［J］. 河南外科学杂志，2014，20(3):33 -34.