王佳旭 陈宝霞 孙雪峰 王会宾

瘢痕是人体创伤修复过程的必然产物，其主要成分为纤维蛋白、胶原蛋白等，可以说没有瘢痕就没有创伤的愈合。超声显微镜(UBM)是1990年由加拿大医生Palvin等［1］研制而成的超高频二维超声，频率范围为20～50 MHz，应用OCT式扫描方法，具有线性、无失真、宽视野的特点，使其纵向及侧向分辨率为50μm，它结合了B超及低倍显微镜的特点。本研究对甲状腺微创无痕缝合术结合物理因子治疗后体表瘢痕的对比测量，证实其在瘢痕测量中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2012年10月我院经超声诊断为甲状腺占位性病变而进行择期甲状腺手术患者150例，男14例，女136例;年龄14～68岁，平均年龄(35±12)岁。在知情同意的原则下分为对照组(常规缝合术)、治疗组(微创无痕缝合术)和干预组(微创无痕缝合术+物理因子)，每组58例。排除以下患者:(1)颈部外伤及手术史;(2)明确瘢痕体质或瘢痕体质家族史;(3)原发甲亢;(4)术前高度怀疑恶性病或术中冰冻诊断为恶性需淋巴清扫者;(5)患有其他皮肤病或营养不良及慢性消耗病史者。在实验中，按结节大小确定手术切口大小，结节＜3 cm者采用6 cm切口，结节在3～5 cm时采用8 cm切口，结节＞5 cm者不在本研究范围。3组患者年龄、性别、伤口长度等差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 3组患者一般情况 n=50

1.2 检测仪器 使用天津迈达公司生产的MD-300超声生物显微镜，探测频率选择40 MHz。

1.3 方法 对照组:采用常规手术缝合法及常规换药包扎，术后隔日换药，7 d拆线。治疗组:采用微创无痕缝合术，术后隔日换药3次，5～6 d拆线。干预组:在微创无痕缝合术后根据患者伤口情况及皮肤瘢痕愈合阶给予干预性治疗，如在炎症渗出期(术后1周)、组织红肿期(术后2～3周)、瘢痕形成期(术后3周以后)分别给予生物频谱照射、超短波治疗、加压疗法、药物及硅凝胶局部应用等以及各种对症治疗。

1.4 超声检测 3组患者分别在术后6个月和12个月由指定2位有高年资超声医师同时进行检查，取均值。患者取去枕仰卧位，充分暴露颈部，75%乙醇清洁皮肤，上置一大号眼杯，手扶眼杯使其紧贴皮肤，倒入0.9%氯化钠溶液，将探头浸入。分别取手术瘢痕上三点进行测量，取其平均值。

1.5 瘢痕宽度检测 使用游标卡尺在放大镜下测量瘢痕表面宽度，分别取三点进行测量，取其平均值。记录所测瘢痕位点的宽度及厚度。在观察中发现瘢痕超声表现为表皮部较厚而深部较窄，故本实验中使用三角形面积法估测瘢痕的截面面积，截面面积=1/2宽度×厚度。

1.6 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声测量瘢痕组织的横截面积:6个月后3组面积比较:干预组＜治疗组＜对照组(P ＜0.05)，12个月后面积比较:干预组 ＜治疗组 ＜对照组(P＜0.01)，12个月后皮肤愈合瘢痕明显减轻的顺序为:干预组＞治疗组＞对照组(P＜0.01)。见表2。

2.2 采用传统温哥华瘢痕量表法(Vancouver scarscale，VSS)［2］评分得出:6个月后3组比较:干预组 ＜治疗组＜对照组(P ＜0.05)，12个月后:干预组＜治疗组＜对照组(P ＜0.01)。见表3。

表2 3组术后6、12个月瘢痕横截面积比较

表3 3组术后6、12个月评分比较n=50，分，±s

表3 3组术后6、12个月评分比较n=50，分，±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01;与干预组比较，△P ＜0.05，☆P ＜0.01

切口长度(cm)6个月12个月对照组 干预组 治疗组对照组 干预组 治疗组6 3.0±1.7 1.1±1.1△ 1.9±1.2* 3.6±1.7 0.5±1.5☆ 2.2±1.2#8 4.4±1.7 1.3±1.0△ 2.6±1.6* 4.7±2.1 0.8±1.1☆ 2.2±1.3#

3 讨论

瘢痕是组织修复过程中必不可缺少的过程，是无法避免的。随着人们生活水平的提高，术后美容修复成为目前的一个关注热点。目前临床多通过改变手术切口方式的办法来减弱瘢痕的出现，Dobrinja等［3，4］研究表明小切口手术较其他手术方式(例如腔镜辅助手术)外观更为满意。本研究认为无缝缝合联合物理治疗引起的瘢痕更小些。但确定准确的评判标准是一重点问题，传统瘢痕评估使用VSS，从颜色、厚度、柔软度、瘢痕是否规则及有无不适症状几方面来评价，最高评分14分(代表瘢痕外观最差)，最低评分0分(代表正常皮肤)。VSS常用于烧伤的瘢痕评分。区别于烧伤的大面积甲状腺术后切口瘢痕为线状，面积较小，檀谊洪等［5］认为VSS对甲状腺术后瘢痕的评分无法满足现代社会对术后美观的要求，应利用瘢痕的隆起高度、宽度、皮下粘连情况以及皮纹的一致性衡量其美观性。同时VSS评价表主观性较强，例如其中肤色偏粉红1分及偏红2分，柔软1分及柔顺2分，分界不是很明确。对待同一患者，不同医生的主观标准不一致所以评分不一致;即使同一医生在前后两次检查，评分也不一定一致。所以说传统VSS评价体表瘢痕缺乏有效的影像学方法及量化指标。

超声具有客观准确可重复的优点。高频超声(7～20 MHz)目前广泛应用于浅表组织探查，可以用来探查皮肤的厚度［6］，可清晰分辨出皮肤和皮下组织，可用来诊断皮肤及皮下组织弥漫性病变或局限性占位性病变，还可以显示外伤性皮肤损害的深度范围及愈合情况［7］。UBM为超高频超声，探测频率为20～50 MHz，探测深度最大为5 mm。因其探测分辨率高，可以起到低倍纤维镜的检查效果，故被称为超声纤维镜。与普通高频超声相比，UBM能准确区分表皮层和真皮层。人类皮肤厚度为0.5～4.0 mm，其中表皮层0.07～1.6 mm，真皮层0.4～2.4 mm。尤其对表皮个体差异性较大，对于较薄表皮层普通高频超声探测模糊。在UBM下表皮为线状强回声，较薄。真皮为带状低回声，辉度同肌肉相似，且随着年龄的增长，真皮层回声逐渐增强［8，9］。游玉芳［10］通过应用超声显微镜对兔耳增生性瘢痕发展过程进行观察，与组织病理检查结果进行对比，得出UBM可以准确的对瘢痕厚度变化进行定量判定。瘢痕组织大部分呈低回声，边界尚清，无包膜，基底部较宽，深部较窄。在UBM的检查中，我们使用到了眼杯，这样就避免了探头对瘢痕的挤压而影响测量效果。

UBM因其高分辨率及近距离探测范围，目前广泛应用于眼科对角膜及前房病变的探查。本研究通过研究UBM在浅表瘢痕中的应用来拓展UBM的使用范围，使其弥补超声在皮肤病变探查过程中的不足。

1 Pavlin CJ，Harasiewicz K，Sherar MD，et al.Clinical use of ultrasound biomicroscopy.Ophthalmology，1991，98:287-295.

2 刘海兵，唐单，曹海燕，等.温哥华瘢痕量表的信度研究.中国康复医学杂志，2006，21:240-242.

3 Dobrinja C，Trevisan G，Makovac P，et al.Minimally invasive video-assissted thyroidectomy compared with conventional thyroidectomy in a general surgery department.Surg Endose，2009，23:2263-2267.

4 Sahm M，Schwarz V，Schmidt S，et al.Long-term cosmetic results after minimally invasive video-assisted thyroidectomy.Surg Endose，2011，25:3202-3208.

5 谭谊洪，肖玉根.甲状腺切口瘢痕最小化综合技术的应用.中国美容医学，2012，1:16-19.

6 Schumacher J，Engelke A，Wagner KF，et al.Measurement of peripheral tissue thickness by ultrasound during the preioperative period.Br J Anaesth，1999，82:641-643.

7 Kuhn C，Angehrn F.Use of high-resolution ultrasound to monitor the healing of leg ulcers:a prospective single-cancer study.Skin Res Technol，2009，15:161-167.

8 Gniadecka M.Effects of ageing on dermal echogenicity.Skin Res Technol，2009，7:204-207.

9 Waller JM.Maibach HIAge and skin structure and function，a quantitative approach:blood flow，pH，thickness，and ultrasound echogenicity.Skin Res Technol，2005，11:221-235.

10 游玉芳.高频超声显微镜动态观测兔耳增生性瘢痕形成.中国医学影像技术，2012，28:2122-2126.