李 静

(濮阳市人民医院肿瘤内科 河南濮阳 457001)

据统计，我国每年肿瘤发病率在逐年升高，1989年统计的发病率为184.81/10万，而到2008年发病率已升至286.69/10万［1］。治疗恶性肿瘤的重要手段之一是静脉化疗［2］，但是浓度高、刺激性大的化疗药物常引起静脉炎，从而导致药物外渗至周围组织引起损伤或者坏死，使化疗的安全性和患者的耐受性降低。近年来临床中出现完全植入式静脉输液港(venous access port，VAP)、经外周中心静脉置管(peripherally in serted central catheter，PICC)等多种静脉输液工具。PICC和VAP这两种输液装置尖端置于上腔静脉和右心房交界处，中心静脉中的高流速、大流量血液能够快速稀释以及传送药物，因此可以减轻化疗药物对血管内膜的损害，在临床中应用较为广泛。本文采用PICC和VAP两种途径对化疗患者进行输液治疗，比较分析其应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集濮阳市人民医院肿瘤内科2012年7月至2013年12月收治的156例行化学治疗的肿瘤患者的临床资料，按照静脉给药方法的不同分为对照组(PICC，94例)和观察组(VAP，62例)。对照组中男性患者49例，女性患者45例;年龄为18～72岁，平均(37.62±11.24)岁。观察组中男性患者33例，女性患者29例;年龄为20～73岁，平均(37.04±11.02)岁。两组患者性别比例、年龄、肿瘤类型等一般情况组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例入选条件 ①肿瘤患者，需要接受长期化学药物治疗;②外周静脉穿刺难度较大;③患者及家属自愿且同意置管，并签署知情同意书;④接受常规术前检查，无手术禁忌。

1.3 操作方法

1.3.1 对照组:采用PICC。患者取平卧位，头偏向一侧。采用美国BARD公司生产的中心静脉导管(经外周静脉置入用)，采用超声引导下改良的塞丁格技术，以肘上贵要静脉或者肱静脉为穿刺目标血管，将导管末端置入上腔静脉中下1/3部分，穿刺部位覆盖无菌敷贴，X线检查以明确导管置入位置。每周行0.9%氯化钠注射液15～20 ml冲管1次，采用肝素生理盐水进行封管处理。

1.3.2 观察组:采用VAP。患者取平卧位，头偏向一侧。采用美国BARD公司生产的植入式静脉输液港，三向瓣膜导管组成为注射座以及硅胶导管。穿刺部位皮肤行局部麻醉，以锁骨下静脉或者颈外静脉为置管目标血管，穿刺并送入导丝，然后经导丝引导向血管内置入导管以使导管末端进入上腔静脉中下1/3部分(术后行X线确认置管效果)。采用隧道针在皮下穿刺以建立皮下隧道，将导管引出，剪管并与注射座连接，固定注射座并缝线固定。每30 d采用0.9%氯化钠注射液15～20 ml行脉冲式冲管1次，100 U/ml肝素钠封管液3～5 ml正压封管1次。

1.4 观察指标 对两组患者导管留置时间、并发症发生情况进行记录。并发症判定标准为:①渗漏，即输液时药液渗漏至血管外周围组织中，伴有局部发红、肿痛;②堵塞，即输液速度明显降低，滴速＜40滴/min，或者完全停止，经导管回抽不到患者静脉血，冲管阻力较大或冲管液根本不能注入;③感染，即穿刺点出现红肿、疼痛，甚至流出脓性分泌物，拔管后将导管尖端和血液标本进行培养证实为细菌感染;④尖端异位，即复查X线示导管尖端不在右心房和上腔静脉交界处。

1.5 数据处理 所有数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，定量资料用()表示，组间比较采用t检验，定性资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 导管留置时间 随访12个月，观察组患者导管留置时间为28 ～364 d，平均(197.64 ±96.73)d;对照组患者导管留置时间为 7～203 d，平均(95.01±34.23)d。观察组患者导管留置时间明显较对照组长，差异具有统计学意义(t=8.022，P ＜0.05)。

2.2 并发症发生情况 观察组导管相关并发症发生率为4.84%，对照组为14.90%;观察组并发症发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(χ2=12.536，P＜0.05)。具体见表 1。

3 讨论

近年来临床上常用的可长期留置的深静脉导管置入方式有植入式静脉输液港(VAP)和经外周静脉中心静脉置管(PICC)，它们的导管末端放置于右心房和上腔静脉交界处，血流可迅速稀释和输送药物，从而有利于化疗药物、血制品、静脉营养的输注，也为采集血标本以及抢救危重症提供了一条理想的治疗方式［3］。

表1 两组患者导管相关并发症发生情况比较(n，%)

VAP是一种完全植入皮下而无外露部分的静脉输液装置，因此患者或家属不能自行拔除，并且静脉内导管的走行距离较短，并发症少，所以可以留置较长时间。而肘部有外露导管的PICC患者常因不配合或老年痴呆自行拔除导管，并且其在静脉内走行距离长，故上肢血管静脉炎或静脉血栓发生率较高，使导管留置时间明显缩短。

由于PICC静脉内走行距离较长，导管外露部分容易受到牵拉及污染，上肢被压迫的机会也较多，同时剧烈咳嗽可引起血液反向流动，从而易造成血栓形成。血液反流或老年人血液黏稠度升高主要造成血液性堵管;导管较细、冲管封管操作不规范、药物的不合理配伍、长期输注肠外营养制品或者血液制品主要造成非血液性堵管。在采血、输血、输注化疗药物或胃肠外营养药物等后进行冲管及封管才能有效防止导管堵塞，其中脉冲式正压封管能够有效预防导管堵塞［4-5］。PICC的导管渗漏原因主要出现在穿刺方法、导管维护、纤维蛋白鞘形成或患者自身疾病等方面，并且是在使用一段时间后才出现［6］。而VAP药物外渗主要是注药时针头脱位或是从输液港穿刺膜拔出针头时出现，有研究报道VAP发生药物外渗的概率约为3% ～6%［7］。PICC导管相关性感染的发生主要是由于位于插管处皮肤的细菌经导管路径转移到皮下乃至血管内造成的，目前我国其发生率约为2.6% ～7.4%［8］。微生物可能会在抽血、输液、冲管等操作过程中进入管道，而PICC最常见的感染来自于接头滤器处的操作［9］。对于可能存在导管相关性感染的PICC患者，应当分别抽取导液管和外周静脉中的血液进行培养，若为阳性，则发生导管相关性感染的可能性很大。

本研究通过采用PICC和VAP两种途径对化疗患者进行输液治疗，比较分析其应用效果。结果显示，VAP组导管留置平均时间为(197.64±96.73)d，明显较PICC组长;导管相关并发症发生率为3.19%，明显低于PICC组(P＜0.05)。该结果表明，与经外周中心静脉置管相比，植入式静脉输液港可显著延长化疗患者导管留置时间并减少并发症发生，值得临床推广使用。

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