柳 欢，温丽娟

（萍乡市湘雅萍矿合作医院麻醉科，江西 萍乡 337000）

肝脏切除术术中大出血和大量输血与术后并发症的发生和肿瘤的复发密切相关，可通过低中心静脉压（LCVP）技术来减少术中的出血量和输血量，减少并发症的发生［1-2］。在临床上一般将中心静脉压＜0.49 kPa 称为 LCVP［3］。 有研究表明，在肝实质离断过程中维持LCVP（0.00～0.39 kPa）可降低肝切除术中离断肝实质横截面时的出血量［4-5］。而急性高容量血液稀释（AHHD）技术作为一种减少异体输血的方法，与急性等容量血液稀释（ANHD）相比，具有操作方便、节约时间和费用、减少血液污染机会等的优点，而被推广应用［6］。目前LCVP联合AHHD的效果临床研究较少，本研究旨在探讨这2种技术联合应用在肝叶切除术中减少出血量的效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本研究选择2012年5月至2013年9月在萍乡市湘雅萍矿合作医院择期全身麻醉行肝叶切除手术的患者60例，男45例，女15例，年龄33～76岁，体质量 45～71 kg，ASA1—2级。 主要疾病:肝癌45例，胆管癌7例，胆管结石8例。均无心血管病史，红细胞比容＞35%，血红蛋白量＞120 g·L-1,无低蛋白血症，肝、肾功能及凝血功能均在正常范围内。将60例患者按随机数字表法分为3组，低中心静脉压组（LCVP组）、急性高容量血液稀释组（AHHD组）及低中心静脉压联合急性高容量血液稀释组（LCVP+AHHD组），每组20例。3组患者性别、年龄、疾病性质、体质量及ASA分级等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。所有患者均经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患者均选用静吸复合全身麻醉气管插管，术前30 min静脉注射长托宁0.01 mg·kg-1。麻醉诱导:咪达唑仑 0.06～0.10 mg·kg-1、芬太尼 4 μg·kg-1、丙泊酚 1.0～1.5 mg·kg-1、罗库溴铵 0.6 mg·kg-1。 气管插管后行机械通气(IPPV)，潮气量 8～10 mL·kg-1,呼吸频率 10～12 次·min-1，吸呼比（I∶E）1∶2；麻醉维持采用静吸复合维持麻醉，以2%～3%七氟醚吸入，丙泊酚 4～6 mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼 2～4μg·kg-1·h-1微量泵注入，卡肌宁 0.4～0.5 mg·kg-1·h-1微泵注入。 术中监测心电图、脉搏血氧饱和度的变化，行桡动脉置管监测动脉压，右颈内静脉或锁骨下静脉置管监测中心静脉压（CVP）。

LCVP组:根据患者的CVP给予呋塞米5～10 mg、地塞米松10 mg静脉注射，硝酸甘油（硝酸甘油起始剂量为 0.5 μg·kg－1·min－1）微量泵注入，根据 BP 和CVP调节注药速度。在保持SBP≥90mmHg（1mmHg=0.133 kPa）或 MAP≥60 mmHg 的前提下，逐渐增加硝酸甘油的剂量（每 5 min 增加 0.1 μg·kg－1·min－1），持续监测CVP，直至CVP降至＜0.49 kPa。 若此间SBP＜90 mmHg 或 MAP＜60 mmHg，停止增加硝酸甘油的剂量，给予晶体液200～300 mL冲击疗法，待SBP≥90 mmHg或 MAP≥60 mmHg停止冲击输注，并在肝实质横断过程中维持 CVP在 0.29～0.39 kPa。

AHHD组:在患者麻醉平稳 5 min后开始行AHHD，AHHD以血容量为参照，血容量（L）=体质量（kg）×8%，使血容量迅速扩充20%，血液稀释采用的胶体液为羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液 (万汶)，按照15 mL·kg－1的总输液量进行扩容。扩容分2个阶段:第一阶段扩容按照 10 mL·kg－1输入，在 15 min 内输完； 第二阶段按照 5 mL·kg－1输入，10～15 min 内输完。

LCVP+AHHD组:先行AHHD，在此基础上再行LCVP，方法同AHHD组及LCVP组。手术中出血量用等量的胶体液补充，尿液和手术创面蒸发的水分以及向第三间隙转移所丢失的体液用晶体液补充，补充的量按照 8 mL·kg－1·h－1计算。

1.3 观察项目

分别于麻醉诱导后（T0）、肝实质横断前（T1）、肝实质横断后（T2）及手术结束时（T3）观察 3组患者MAP和CVP的变化；采集中心静脉血及桡动脉血测定Hb，观察记录总出血量及肝实质横断时的出血量；监测血乳酸（LAC）、动脉血氧分压（PaO2）的变化。

1.4 统计学方法

2 结果

与T0时比较:3组T1～T3时的Hb均明显降低；LCVP组及LCVP+AHHD组的MAP和CVP均明显低于 AHHD 组（均 P＜0.01）。 见表 1。3 组 T0、T3时LAC 及 PaO2比较差异无统计学意义（均 P＞0.05）。见表2。LCVP组及LCVP+AHHD组肝实质横断时出血量及总出血量明显低于AHHD组（均P＜0.01）。见表3。

表1 3组患者不同时点MAP、CVP和Hb的比较

表1 3组患者不同时点MAP、CVP和Hb的比较

*P＜0.01与 T0比较，#P＜0.01 与 AHHD 组比较。

指标 组别 n T0 T1 T2 T3 MAP LCVP 组 20 11.73±0.95 10.40±1.11# 10.40±1.04# 10.40±1.09#p/kPa AHHD 组 20 12.00±1.09 11.60±1.25 12.00±0.99 12.00±1.23 LCVP+AHHD 组 20 11.47±1.24 10.13±1.09# 10.13±1.09# 10.40±1.13#CVP LCVP 组 20 0.74±0.11 0.34±0.03# 0.34±0.04# 0.39±0.02#p/kPa AHHD 组 20 0.74±0.12 0.71±0.09 0.77±0.13 0.74±0.08 LCVP+AHHD 组 20 0.75±0.12 0.40±0.07# 0.36±0.05# 0.37±0.07#Hb LCVP 组 20 125.0±7.1 118.0±8.3* 115.0±7.8* 112.0±8.2*ρ/（g·L－1） AHHD 组 20 123.0±8.2 113.0±9.4* 113.0±7.4* 111.0±8.2*LCVP+AHHD 组 20 123.0±9.3 112.0±8.2* 114.0±8.2* 112.0±8.5*

表2 3组患者T0及T3时LAC、PaO2变化的比较

表2 3组患者T0及T3时LAC、PaO2变化的比较

组别 n 时间 LAC PaO2 c/(mmol·L－1) p/kPa LCVP 组 20 T0 1.50±0.15 9.40±2.64 T3 1.51±0.16 9.39±2.64 AHHD 组 20 T0 1.51±0.14 9.39±2.64 T3 1.52±0.15 9.37±2.64 LCVP+AHHD 组 20 T0 1.50±0.15 9.40±2.63 T3 1.51±0.16 9.39±2.63

表3 3组患者术中出血量的比较 ,V/mL

表3 3组患者术中出血量的比较 ,V/mL

*P＜0.01与 AHHD 组比较。

组别 n 肝实质横断时出血量 总出血量LCVP 组 20 834±170* 958±200*AHHD 组 20 1021±201 1208±234 LCVP+AHHD 组 20 818±150* 940±166*

3 讨论

CVP是指胸腔内上腔静脉和下腔静脉进入右心房的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得［7］，正常值为 0.49～1.18 kPa。 临床研究表明，肝叶切除手术中，当CVP＜0.49 kPa时，能大大减少手术中的出血量［8］。依据泊肃叶层流公式，肝叶切除时，肝脏静脉血管损伤引起的出血量与血管壁的压差和血管半径的 4 次方成正比（Q=△pr4）［9］，降低患者中心静脉压力，不仅能使血管壁的压差降低，同时也缩小了血管半径，因而能明显降低患者术中的出血量。

AHHD不同于术前简单的预扩容，而是手术过程中亦保持一种血容量的超容状态，由于血液得到稀释，所以手术过程中红细胞的丢失也会减少。AHHD使有效循环的血量增加，血管张力升高，血压升高及心率减慢。而LCVP降压药物硝酸甘油（硝酸甘油以扩张静脉为主，在控制性降压期间，硝酸甘油比硝普钠更有利于心肌血供，对合并冠脉供血不足的老年患者降压更合适）的使用使血管容量增加，外周血管阻力下降，有利于稀释血液贮存于外周容量血管，降低了AHHD引起的心血管反射程度，故AHHD联合LCVP技术使患者围术期血流动力学更稳定。

乳酸是机体在缺氧状态下依靠糖酵解供能的最终产物，乳酸蓄积可作为组织缺氧的可靠指标［10］。本研究结果表明，与T0时比较:3组T1～T3时的Hb均明显降低（均 P＜0.01），但 LAC 及 PaO2无明显变化，组织氧供需能够保持平衡状态。

综上所述，LCVP联合AHHD可明显减少肝叶切除手术中出血量，且组织氧供能够保持平衡状态，可安全用于肝叶切除术中。

［1］林成新,何文政,王喜军,等.控制性低中心静脉压对肝叶切除术患者血液流变学的影响［J］.临床麻醉学杂志,2009,25（1）:10－12.

［2］余健,印红梅,张军,等.低中心静脉压对肝叶切除患者失血和肝肾功能的影响［J］.江苏大学学报:医学版,2008,18（4）:334－337.

［3］常业恬,林梁.低中心静脉压在肝脏切除手术中的应用［J］.中国现代手术学杂志,2003,7（1）:68－70.

［4］张云峰.低中心静脉压减少肝切除术中出血的临床研究［J］.中国新医学论坛,2008,8（4）:11－14.

［5］Wang W D,Liang L J,Huang X Q,et al.Low central venous pressure reduces blood loss in hepatectomy ［J］.World J Gastroenterol,2006,12（6）:935－939.

［6］Mielke L L,Entholzner E K,Kling M,et al.Preoperative acute hypervolemic hemodilution with hydroxyethylst arch:an alternative to acute normovolemic hemodilution［J］.Anesth Analg,1997,84（1）:26－30.

［7］陈伯銮,曾因明,庄心良.现代麻醉学［N］.3 版.北京:人民卫生出版社,2005:1927－1928.

［8］林成新,何文政,王喜军,等.控制性低中心静脉压对肝叶切除术患者血液流变学的影响［J］.临床麻醉学杂志,2009,25（1）:10－12.

［9］Qike.F,Uryuhara K,Qtsuke M,et al,Simplified techuique of ortho topic transplantation in Pigs［J］.Transplantation,2001,71:328－331.

［10］金沐,孙来保,谭洁芳,等.浅低温体外循环围术期异丙酚的脑保护效应［J］.中华麻醉学杂志,2003,23（8）:587－591.